足底内侧逆行岛状皮瓣修复跟腱区皮肤软组织缺损的应用

刘 刚，唐诗添，张定伟，王 军

(绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000)

跟腱区软组织缺损的治疗一直是较为棘手的难题[1]，尽可能早期皮瓣转移、消灭创面为二期跟腱的修复与重建创造条件，因跟腱区软组织不仅要求皮瓣具有良好的耐磨耐压、抗感染能力及感觉功能，而且皮瓣不能过于臃肿而无法穿鞋[2]。2009年6月至2012年1月我院采用足底内侧岛状皮瓣修复跟腱区皮肤软组织缺损患者16例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2012年1月我院共收治跟腱区皮肤软组织缺损患者16例。其中：男10例，女6例；年龄14～48岁，平均32.9岁；左侧9例，右侧7例；受伤原因：开放性损伤伴软组织缺损10例，跟腱修复术后感染6例；软组织缺损大小3.0 cm×3.0 cm至4.0 cm×4.5 cm。其中合并跟腱断裂12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查 术前行患肢CTA检查了解胫前动脉和胫后动脉情况，若合并胫后动脉血管病变或血管变异者不宜行此手术。

1.2.2 皮瓣设计 术前进行多普勒超声检查并标记出胫后动脉和足底内侧动脉的走行。点：足底内侧缘与胫后动脉交点；线：足底内侧动脉的走行线或从该点至第一、二跖骨头间引一直线为皮瓣的轴线；面：在轴线两侧、跖骨头近端足底非负重区设计皮瓣，皮瓣形状类似于网球拍样，较创面略大，形状与创面相似。

1.2.3 皮瓣切取 全身麻醉，患肢近端应用止血带，于内踝后方沿胫后动脉的投影线切开皮肤及筋膜组织，显露胫后血管及神经并向下切开皮瓣，显露并部分切断拇展肌，寻找胫后动脉分出的足底内外侧动脉，确认足底内侧动脉及神经后沿跖弓区皮瓣线切开，内侧缘沿拇展肌表面分离。切开皮瓣外侧缘和远侧缘深至跖腱膜深面，于跖腱膜与足底屈肌表面之间分离，保护足底内侧神经终末支，切断并结扎足底内侧动脉终末支。掀起皮瓣。

1.2.4 皮瓣转移 于内踝下切口与跟腱区创面之间切开至皮下并适当向两边分离，以形成一个宽松的皮肤通道，经此通道将皮瓣移至跟腱区并覆盖创面，足底内侧皮瓣供区创面行全厚皮片覆盖，打包固定。

1.2.5 术后处理 患者术后均予解痉、镇痛、扩容及抗凝治疗，跟腱断裂患者术后行跖屈30°、屈膝30°位固定制动。

2 结 果

16例患者均获4～15个月随访(平均10个月)，切取皮瓣大小为3.5 cm×3.5 cm至4.5 cm×4.5 cm，皮瓣全部成活，皮瓣色泽、质地、外形良好，患者满意度高，行走功能良好，皮瓣成活后有感觉存在，未见磨损溃疡发生。12例跟腱断裂患者中8例完全断裂进行一期修复，4例部分断裂保守治疗。

3 讨 论

3.1 跟腱区皮肤软组织缺损的特点 跟腱是最容易损伤断裂的腱性组织之一，其表面仅以皮肤及少量皮下组织覆盖，血运不丰富，外伤后跟腱区软组织缺损的治疗一直是较为棘手的难题，皮瓣技术为治疗跟腱区软组织缺损提供了良好的思路，但对于皮瓣的选择和设计，要求修复的组织既要耐磨耐压、抗感染能力、良好的外形而又需兼顾一定的感觉才能获得好的效果，而且对于年轻女性患者，切取皮瓣位置应较为隐蔽[3]。1983年Morrison等[4]首次应用足底内侧非负重区岛状皮瓣移转修复足跟皮肤软组织缺损取得满意疗效，具有其他供区无法比拟的优点[5-6]。

3.2 足底内侧动脉皮瓣的优缺点 ①足底内侧皮肤坚韧耐磨，与跟腱区皮肤结构相似，具有一定的厚度，耐压、耐磨；②皮瓣位于足底内侧非负重区，位置较隐蔽，切取后对足部功能无影响，外形美观，尤其对于儿童或年轻女性患者较为适用，患者满意度高；③皮瓣具有良好的感觉功能，不易发生神经营养性皮肤溃疡；④皮瓣血管蒂位置恒定，解剖变异少，不牺牲足踝部主要供血动脉，且供区临近跟腱区，切取方便；⑤主要缺点是供区不能直接缝合，需植皮消灭创面，供区偶有神经瘤形成。

3.3 手术注意事项 ①因切取皮瓣的面积相对较小，而穿支走行及皮支浅出部位又不恒定[7]，术前应常规行超声多普勒检查以确定胫后动脉与足底内侧缘的交叉点，并标记出血管蒂的走行方向，根据跟腱区皮肤软组织缺损的大小及形状设计皮瓣，供区一般大于创面1.5 cm。②皮瓣切取按由内而外的顺序，分离时对其间走行的皮支尤其近侧的皮支均应予以保留。③皮瓣感觉功能的重建是评价皮瓣远期疗效的重要指标，足底内侧皮瓣的神经来自于足底内侧神经发出的4～5支皮支，应用11-0无损伤线缝合皮瓣的皮支使之成为神经束，再与受区神经吻合。同时，需避免切断足内侧神经主干，以免引起足内侧及足趾感觉功能丧失。④足踝部皮下组织致密，有较多纤维间隔交错相连，皮瓣不易通过皮下隧道移植，应切开供区和受区的皮肤，将皮瓣移植于受区，以免蒂部受压。⑤供区应采用全厚皮片植皮，避免皮片太薄引起瘢痕挛缩，影响正常的足弓。⑥皮瓣蒂部要有足够的旋转度，旋转后蒂部不折叠、扭曲。如果穿支血管蒂过短，则必须将穿支血管解剖至主干，改制成为传统的逆行岛状皮瓣。

参考文献：

[1]Baker GL, Newton ED, Franklin JD. Fasciocutaneous island flap based on the medial plantar artery: clinical applications for leg, ankle, and forefoot[J]. Plast Reconstr Surg, 1990, 85(1): 47-58; discussion 59-60.

[2]许亚军，周晓，柯尊山，等．不同穿支蒂足(底)内侧逆行岛状皮瓣修复前足底软组织缺损[J]．中华显微外科杂志，2012，35(6)：501-502．

[3]肖刚，陈劲，罗玉琛．带神经血管蒂足底内侧皮瓣修复足跟皮肤软组织缺损[J]．中华创伤骨科杂志，2006，8(8)：799-800．

[4]Morrison WA, Crabb DM, O'brien BM, et al. The instep of the foot as a fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J]. Plast Reconstr Surg, 1983, 72(1): 56-65.

[5]叶永杰，王志强，陈刚，等．足底内侧动脉岛状逆行皮瓣修复前足底皮肤缺损[J]．解剖与临床，2010，15(3)：203-204．

[6]康志学，穆广态，俞玮，等．带神经血管蒂足底内侧皮瓣治疗跟腱及局部皮肤缺损[J]．中华显微外科杂志，2006，29(1)：62．

[7]汪翔，萧志雄，梁晓宗，等．足底内侧动脉逆行岛状皮瓣修复(足母)趾近节皮肤缺损[J]．中华显微外科杂志，2011，34(3)：258．