临床医学专业认证背景下病理学教学改革的探讨

李 娟，李淑蓉，刘馨莲，张录顺，孙 静，贾 翠，吴晓波

2001年6月，世界医学教育联合会（WFME）发布《本科医学教育全球标准》（Global standard of basic medical education）。2001 年7 月，WHO 西太区医学教育协会（AMEWPR）发布《WHO西太区本科医学教育质量保证指南》（Guideline for medical education quality assurance in AMEWPR）。中国教育部、卫生部于2008 年联合颁布了《本科医学教育标准一临床医学专业（试行）》。标志着我国临床医学专业认证的开始。临床医学专业认证工作是目前医学院校各项工作的重中之重，对深化医学教育改革具有重要的意义。其中包括传统教学观念的改变，课程整合和教学内容的调整。近期我校正式启动临床医学专业认证工作。本文介绍了临床专业认证背景下我校病理学教学改革的探索。

1 本科医学教育标准-临床医学专业（试行）的有关要求

本科阶段临床医学专业教育的目标是培养具备初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生。其知识目标中包括“掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病原因、发病机理、临床表现、诊断及防治原则［1］”。

疾病是一个极其复杂的过程。在病原因子和机体防御功能的相互作用下，患病机体有关部分的形态结构、代谢和功能都会发生改变，这是研究和认识疾病的重要依据。病理学的任务就是运用各种方法研究疾病的原因（病因学）、在病因作用下疾病发生发展的过程（发病学）以及机体在疾病过程中的功能、代谢和形态结构的改变（病理变化），阐明其本质，从而为认识和掌握疾病发生发展的规律和防治疾病提供必要的理论基础。正因如此，病理学一直被视为是基础医学与临床医学之间的“桥梁学科”。同时，临床医疗工作中病理诊断也是疾病诊断的“金标准”。

2 现行教学中存在的问题

2.1 教学以教师为中心 长期以来，教师是教学活动的主导，教学过程就是“老师教、学生学”，教学效果强调的是知识的灌输，培养的是学生对知识的掌握和继承、对权威的尊重。这种方法的优点是：可以向所有学生展示所有需要学习的知识和概念，可以节约教学时间，可以避免学生遭到挫败。但问题是这种“教”法没有考虑到学生的不同背景、知识、经验、能力和学习风格，不能调动学生的主观能动性，也难以将课程学习与临床实践联系在一起，不利于学生自主学习和终身学习能力的培养［2］。不利于学生评判性思维的形成。同时，评价学生的依据是分数，而不是对内容的掌握和应用。

2.2 强调知识点忽视应用 传统教学中，过分强调知识掌握，忽视临床应用。病理学中大量的专业名词与大体、镜下的形态结构改变以及由此引起的功能变化过于抽象、乏味，难以记忆和掌握，学生学习以通过考试为目的，在其后的临床课程学习及临床工作中更加难以运用［3］。临床医学专业学生走上工作岗位后，病理学专业知识匮乏，影响其临床诊疗工作的开展，如：不清楚疾病发生的病因、发病机制和病理变化，难以对因治疗；对手术取出的标本不能妥善固定，病理申请单上不能提供有价值的临床信息，影响病理医生诊断；穿刺取材时不能选取合适的标本及数量；不了解不同标本需要的诊断时间以及辅助诊断技术（如免疫组织化学、电镜、特殊染色、原位杂交和基因重排等）的必要性；不会解读病理报告单，影响后续医疗诊治等。

3 医学院教育教学改革初探

3.1 实现教学从以教师为中心向以学生为中心的转变 《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》明确提出：“医学院校必须积极开展以‘学生为中心’和‘自主学习’为主要内容的教育方式和教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养，关注沟通与协作意识的养成。”实现教育从以学校管理与教育为中心到以学校提供服务、引导学生成才为中心的转变；实现教学从以教师为中心向以学生为中心的转变。培养具备初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生［2］。以学生为中心的教学重在培养学生学会学习、学生积极参与学习过程、试验各种获得和运用信息的方法，自定学习步调，最后找到适合自己的学习方式。此外，学生可以把当前的学习与未来的教育或工作需要结合起来。

3.2 以系统整合为基础，构建新的课程体系 课程纵向和横向的整合是在临床专业认证过程中专家组重点考核的内容之一［4］。根据我校人才培养目标和实际情况，从培养适应社会发展所需要的高素质人才的角度出发，以五年制临床医学本科专业为主要对象，将《病理学》与其它三门基础课程《组织胚胎学》、《生理学》、《病理生理学》整合为《医学形态与机能学综合》课程，授课时间从第四学期到第五学期。教学模式从原有的以学科为主转变为以系统为核心。其中，又为《组织胚胎学》和《病理学》这两门课程设计了形成“分离整合、协调一致”的改革思路。“分离整合”是将组织胚胎学和病理学的理论及实验内容按“系统为框架，器官为中心”进行有机整合，形成《组织学与病理学》和《医学形态实验学》两门课程。整合原则遵循医学生学习知识过程中的符合系统性、连贯性与科学性、可操作性等要求。“协调一致”是指保持《组织学与病理学》和《医学形态实验学》各自的整体性、系统性，但又相互紧密联系的特点。《组织学与病理学》主要内容应包括四大基本组织、病理学总论及整合后的各系统正常与异常形态学等理论知识。而《医学形态实验学》的主要内容应包括形态学基本理论框架、部分重要器官的正常结构、各系统各重要脏器的肉眼及镜下的正常、异常（病理）形态学特点以及常规病理学技术、整合的综合性实验及部分创新性实验等内容［5］。

3.3 围绕医学教育国际标准，改革教学方法 目前，我们在病理学教学中紧紧围绕本科临床医学专业教育培养高素质医学人才的目标，深化教育教学改革。措施包括减少课堂讲授课时数、增加讨论式教学、以问题为基础学习（PBL）以及以病例为基础的教学。把加强综合素质教育和创新能力培养的意识，贯穿到病理学教学的始终。本教学团队的教师均有各自的研究方向及课题，授课时将研究成果应用到教学实践中去，创造浓厚的学术氛围。同时，学生也能根据自身的兴趣及专业方向加入教师的科研团队。在教学过程中，广泛应用引导式、问题式、交互式、课外科技活动等多种形式，开展PBL 教学，增强师生之间的互动效应，使学生由接受式学习转向探究式学习，提高自主学习意识。同时，总论和各论每个章节的授课均由临床病例引入，提出问题。授课内容围绕所提问题展开。这种方法可以加强基础医学与临床医学的联系，培养学生的临床实践能力。另外，我们在授课计划中安排专门的病例讨论。具体实施过程为，教师根据相关章节内容选取适当的病例资料并发给学生，学生以小组（5～6人）为单位，运用所学知识围绕病例查阅资料、自主学习、分析讨论，并制作成多媒体幻灯。在讨论课上，学生以小组为单位发言，提出各自的主要观点及其依据。通常每小组派出一名同学主要发言，其它成员补充。发言完毕后，其它同学提出问题并展开讨论。在此过程中，学生是讨论学习的主体，教师起引导的作用，并在讨论结束后进行归纳、总结［6］。

3.4 编写《成都医学院病理学应知应会手册》《病理学》是医学主干学科之一，也是架起基础学科和临床学科的桥梁。我们通过梳理临床医疗工作中的常见病和多发病患者的临床表现等与《病理学》教材中的相关知识，编写出《成都医学院病理学应知应会手册》（以下简称《手册》）。《手册》的编写以三甲医院的主要科室为单位，以疾病为中心。在每个科室里设置相应的知识点。如心内科：“急性左心衰竭患者夜间咳粉红色泡沫痰的原因是什么？”答：左心衰竭时，左心腔内压力升高，肺静脉回流受阻，造成肺淤血。肺泡壁毛细血管扩张充血，部分肺泡腔内充满水肿液及漏出的红细胞，故患者会有咳嗽、咳粉红色泡沫痰的临床表现。呼吸科：“慢性支气管炎患者出现反复咳嗽、咳痰的原因是什么？”答：由于慢性炎症刺激，患者支气管黏膜上皮损伤，杯状细胞数量增加。黏膜下腺体肥大增生，部分浆液腺泡粘液腺化生。故气道分泌物增多，导致患者咳嗽、咳白色泡沫痰。消化科：“肝硬化患者为什么必须进软食？”答：肝硬化患者由于门脉高压，使得侧支循环形成，食管下段静脉丛曲张。当粗糙食物通过食管下段时，可划破血管，导致上消化道大出血，常引起患者死亡。《手册》不仅可以帮助医学生学习病理学知识，对于进入医疗实践工作的临床医生仍然具有重要价值。

3.5 改革考核及评价体系 现行的《病理学》考核方式主要为笔试，成绩由平时成绩、实验成绩和期末考试成绩三部分构成。三部分所占比例分别为10%、30%和60%。这是典型的终结性评价（summative evaluation）方式，其弊端显而易见。因此，我们希望改终结性评价为形成性评价（formative evaluation）。所谓形成性评价，是指“对学生日常学习过程中的表现、所取得的成绩以及所反映出的情感、态度、策略等方面的发展”做出的评价，是基于对学生学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的发展性评价。其目的是“激励学生学习，帮助学生有效调控自己的学习过程，使学生获得成就感，增强自信心，培养合作精神”。形成性评价使学生“从被动接受评价转变成为评价的主体和积极参与者。

我们注重对学生整个学习过程的考核和评价。包括出勤情况、课堂情况（课堂讨论与回答问题等表现；课后实训和课程知识点的掌握情况）、平时作业等方面。平时作业侧重所学知识的灵活运用。比如，请学生获取一份《病理报告单》并解读，或者就某一问题查阅文献。平时成绩能全面反映学生本门课程的整体学习过程，所以我们认为应适当增加平时成绩所占比例。

实验教学是病理学教学的一个重要的环节，学好病理学实验内容，对于理解和掌握病理学尤为重要，也有利于提高学生观察、分析解决问题及自学能力。因此，我们重视实验教学，构建并实施病理学实验教学质量监控体系。包括建立我校病理学实验教学信息交流系统，完善实验教学信息监控体系、信息反馈体系以及教学质量评价系统。同时，制定实验报告的评阅标准，通过建立客观评定标准，减少教师评阅过程中主观因素对成绩的影响。

期末考试是课程评价的重要方式，在课程总成绩中所占比例最高。为全面考核学生对本门课程的掌握情况，我们在试题的命题中尤其注重病理学知识与临床各学科知识的有机结合。这类题型要求学生真正掌握、理解相关知识点，而非简单记忆。

4 结语

综上所述，为了达到《本科医学教育全球标准》和《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》的要求，我们要继续深化病理学教育教学改革，坚持以学生为中心，鼓励学生自主学习，坚持形成性评价。此外，逐步开展网络教学以及增加实践实训内容，如组织学生到医院病理科见习，了解病理科的工作流程，诊断技术和方法。如有机会，观摩或参与尸体解剖等。同时，给予教师更多交流学习的机会，从而不断提高教育教学水平。

［1］教育部、卫生部关于印发《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》的通知［S］.中华人民共和国卫生部公报，2008，12：27-37.

［2］楼新法，刘璐梅，卢欣杰，等.本科医学教育认证体系下教师教学观探析［J］.中华医学教育杂志，2012，32（5）：644-646.

［3］孙丽梅，邱雪杉，王恩华，等.病理学教学中以问题为基础学习教学方法的应用［J］.中华医学教育杂志，2011，31（6）：899-902.

［4］陈莹，刘丽江.通过临床医学专业认证促进医学教育改革［J］.考试周刊，2012，（89）：7-8.

［5］胡晓松，张晓，羊惠君，等.医学形态学实验课程体系的构建［J］.成都医学院学报，2006，3（3）：219-222.

［6］李娟，胡晓松，刘馨莲，等.PBL 教学法和CPC 教学法在病理学实验课中的应用［J］.成都医学院学报，2007，2（3-4）：242-244.