隧道内镜技术在食管疾病中的应用进展

毛艳会 综述，徐 辉 审校

隧道内镜技术巧妙结合经自然腔道内镜手术（natural orifice endoscopic transluminal surgery，NOTES）和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）使消化道黏膜层、黏膜下层及肌层的疾病得到更好治疗。目前该技术得到了很好发展，实现了内镜下手术安全、有效、微创等优势。在食管疾病中的应用发展尤为突出，本文就隧道内镜技术在食管疾病的应用研究进展作一综述。

1 食管隧道内镜技术的定义及原理

食管隧道内镜技术（tunnel endoscopy，TE）是指在内镜直视下在食管的黏膜下层及固有肌层间建立一条隧道，在隧道内进行黏膜层或者固有肌层的手术。隧道内镜技术建立隧道的目的：（1）缩小创面，减少内镜缝合的难度和技术要求；（2）造成食管壁的进出口异位，杜绝穿孔；（3）减少食管瘘和纵膈瘘的发生［1］。该技术的基本原理与大量腹水腹穿时“Z”字形进针法类似，即巧妙利用消化道管壁天然层次将隧道进出切口错开，使黏膜层与固有肌层成为双重屏障，操作时只需保证其中一层屏障完整，即可保证整个消化壁的完整性［2］。其技术要点主要是：先在食管壁进行黏膜下注射靛胭脂水垫及染色，使黏膜层抬举，然后于黏膜下进行高压二氧化碳灌注，使黏膜层与固有肌层形成巨大的“气垫”，用电刀切开黏膜层后，沿着黏膜下层进行扩张，钝性分离粘连的组织并不断前进，建立充分的黏膜下空间，使前端附带透明帽的内镜顺利进入黏膜下隧道，进而在隧道内对黏膜层或者固有肌层进行操作，最后以金属钛夹夹闭创面结束［3］。

2 隧道内镜技术在食管病变中的运用

2.1 食管肌层病变

2.1.1 贲门失弛缓症 食管-贲门失弛缓症（esophageal achalasia，AC）是食管的一种神经肌肉功能障碍所致的疾病，主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（low esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱而引起吞咽困难、食物停滞和近端食管扩张。临床表现为咽下困难、食物反流和下段胸骨后不适或疼痛。传统的治疗AC 的方法有贲门扩张治疗（包括球囊扩张和支架扩张等）、内镜下注射A型肉毒杆菌毒素、胸腔镜Heller肌切开术及内镜下经颈部切口纵膈隧道Heller肌切开术［4］。经口内镜肌切开术（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治疗AC即是通过进入隧道后对环形肌进行纵行切开，达到减轻LES高压的目的。POEM技术治疗AC的两个核心环节是建立隧道和肌切开，与这些传统方法相比，POEM 术中既可通过内镜直视判断环形肌切开的长度和深度，也可以通过进镜阻力判断疗效，能够最大限度恢复食管生理功能、减少术后并发症，所以POEM逐渐成为治疗AC 的最佳选择。但POEM 术中隧道的长度和肌切开的长度需要针对患者病情和患者的食管长度由术者选择，文献报道的隧道长度为5～15cm不等，环形肌切开长度差异明显［5-9］，开口方法的选择也因人而异，多数人选择纵开口法，令狐恩强等［10-11］则更青睐横开口法经口内镜下肌切开术（Transverse entry incision POEM，T-POEM），认为其可缩短手术时间、减少并发症的发生。因此POEM 术中隧道长度、肌切开长度和深度、开口方法都还有待更多的临床经验的积累和规范。

自POEM开展以来，其近期有效性得到了广泛性证实，南京医科大学鼓楼附属医院对采用POEM治疗的87例AC 患者进行疗效观察并随访1 年，LES 静息压由术前平均（32.4±15.3）mmHg 下降至术后（3.8±3.9）mmHg，术后Eckardt评分由术前的（7.1±2.1）分降至术后（0.4±0.7）分，吞咽困难症状改善明显［12］。另外，国内最先开展POEM手术的上海中山医院消化内镜中心，对完成的300 余例POEM 患者随访两年，报道的手术成功率在98%以上，近期效果良好，95%以上症状改善明显［4］。但是其长期疗效及远期并发症仍有待长期的随访观察，而且POEM对于术者技术操作的要求较高，可能受术者个人技术因素影响，因此POEM的开展尚需更多的积累。

2.1.2 来自固有肌层的肿瘤 对于来自固有肌层的肿瘤，常为间叶组织肿瘤，有恶变的潜能，因此固有肌层肿瘤，特别是体积较大时，需要引起重视，尽早切除并完整送检。若采用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除术（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）、内镜下肿物全层切除术（endoscopic full thickness resection，EFR）等治疗，切除深度将较深，食管管壁仅剩一层浆膜层，很容易发生穿孔和食管瘘。内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）则很好的解决了上述问题，既能完整切除肿瘤，又能保持消化道黏膜的完整性［13］。STER 通过建立隧道后，充分暴露出肿瘤，在直视下将肿瘤完整剥除，然后经隧道取出，最后关闭隧道入口黏膜［2］。STER不仅解决了穿孔和食管瘘的问题，而且手术创面小，恢复也较快，缩短了住院时间，减少了医疗费用［14］。在一项对87例食管的来自固有肌层肿瘤的前瞻性研究中：切除病变直径为6～35mm，平均直径21.5mm，所有病灶均一次性完整切除，无1例发生迟发性出血和严重并发症。随访两年，无局部复发和远处转移，因此STER对食管的来自固有肌层来源的肿瘤是安全、有效的，并可提供准确的组织病理诊断［15］。另外也有回顾性研究指出隧道技术切除食管平滑肌瘤比标准的ESD更加安全、有效［16］。但是对于直径大于4cm或者一些不规则生长的固有肌层肿瘤，在有限的隧道空间内，STER要将其完整切除尚较为困难［3］。

2.2 食管黏膜层病变 隧道内镜技术在食管黏膜层病变中的应用，目前主要是对食管的高级别瘤变的治疗。隧道内镜技术对食管黏膜病变的切除与传统的ESD相比，主要差别是前者在隧道入口建立之初切除的深度已经确定，在灌注高压CO2“气垫”的辅助下，沿着黏膜下层进行扩张，钝性分离粘连的组织并不断前进，隧道剥离过程中黏膜下的空间便于内镜下钝性分离与电凝、电切分离等操作，而ESD需要在黏膜下充分注射水垫，所以隧道内镜技术较ESD 的手术时间得到了很大的缩短。同时灌注CO2扩张比ESD 手术在发生食管穿孔时，能更加迅速的得到吸收，对心肺功能的影响更小。有研究进行隧道内镜技术和ESD对食管黏膜巨大病灶的切除术的对比，发现隧道内镜技术切除病变手术时间明显短于ESD，而且治愈性切除率更高［17-19］。

3 隧道内镜技术相关并发症的防治

隧道内镜技术同其他的内镜微创手术一样，都存在出血、穿孔等并发症的风险。在食管疾病的治疗中，最常见的并发症是穿孔所致纵膈气肿、皮下气肿或者气胸，但因为隧道技术采用的是CO2灌注，若上述症状不严重可在术后迅速缓解；但若术中及术后皮下气肿明显、呼吸困难，出现体积超过30%的气胸，可立即行胸腔闭式引流；对黏膜下层粗大血管，要采用热活检钳远离黏膜面进行预防性电凝处理，若术后迟发性出血量大，或从胃管中引流出大量新鲜血液，立即行胃镜探查，在直视下电凝止血，并用金属夹闭合创面，如止血效果不满意，行三腔管留置压迫止血，亦可达到较满意的止血效果［2］。术后黏膜下层所发生的隧道内感染也是可能的并发症之一，其基础是出血和积液。术前预防性应用抗生素，术中创面严密止血，关闭黏膜切口前可以用无菌生理盐水反复冲洗隧道，清除坏死组织和焦痂；术毕严密牢靠地缝合黏膜切口，可以避免术后隧道感染的发生［3］。

POEM还存在发生食管反流的并发症，除了术者经验把握外，掌握POEM的适应证和禁忌证也可以更好减少并发症的发生。令狐恩强等人［20-21］就此提出了贲门失弛缓症的Ling 分型，根据食管管腔在内镜下的表现分为3型，认为Ling I型和Ling IIa型行POEM 是安全的；Ling IIb 型和Ling IIc 型则需根据食管右侧壁的情况，右侧壁平直、光滑则可行，有半月型结构可谨慎进行；Ling III 型患者不宜进行。食管高级别上皮内瘤变则还存在术后管腔疤痕性狭窄的风险，特别是病变范围＞3/4 管腔的或者超过5cm 的，术后应严密监测食管狭窄情况［17-19］。总之，隧道内镜技术处理食管疾病时发生并发症并不可怕，及时采取适当措施可以很好应对，但是仍然需要术者在术中仔细操作、沉着应对。

4 小 结

综上所述，隧道内镜技术目前对食管疾病的治疗主要体现在对AC、来自固有肌层的肿瘤、食管的高级别上皮内瘤变等疾病中，而且也很好体现了其安全、有效、微创、住院时间短等优势。随着内镜医生操作经验的丰富和相关先进技术设备的支撑，在原有隧道内镜技术基础上的创新层出不穷，用内镜治疗食管病变的适应证也在不断扩大，显示出隧道内镜技术治疗消化道病变的广阔前景，如经食管的隧道内镜技术和胸腔镜双镜联合可克服隧道内镜技术的局限性，顺利完成一些经单纯隧道内镜技术无法完成的食道疾病治疗。然而，隧道内镜技术开展时间尚较短，一些远期疗效及并发症情况尚未完全清楚，需要在临床获得更多的循证医学证据。正如学者们所说：对任何一种诊疗手段都需要有客观的评价和清醒的认识，在隧道内镜技术扩大内镜治疗消化道病变适应证的同时，仍需严格掌握其适应证和禁忌证，且需根据本单位的实际操作能力有选择性的开展，隧道内镜技术若能被理智、恰当的开展，必将在消化道病变的诊治中发挥更大的作用［2］。

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