UAE对预防前置胎盘状态引产后出血的临床研究

韦 伟，李玉伟

胎盘前置状态是妊娠中期阴道流血的主要原因，若此时需引产，由于前置的胎盘主要附着于宫颈口附近，缺乏子宫平滑肌层，故术后胎盘剥离面止血困难，极易发生大出血、羊水栓塞等并发症。随着介入治疗技术的发展，超选择性子宫动脉栓塞术（UAE）在产科领域开始广泛应用，其技术成功率大于95%，排除凝血功能障碍等因素，止血成功率大于90%，与手术结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫切除相比，具有创伤小，止血迅速可靠，保留子宫等优点。我院近3年来对36例前置胎盘状态患者术前行子宫动脉栓塞术，预防引产后出血，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2011 年4 月～2014 年4 月共36例前置胎盘状态引产前行子宫动脉栓塞术患者作为实验组，同时从我院产科2011 年4 月～2014 年4月前置胎盘状态行引产患者中随机挑选出36例患者作为对照组。实验组栓塞后行羊膜腔穿刺利凡诺引产经阴道分娩，对照组利凡诺引产前未做栓塞。72例患者年龄24～43 岁，孕周19～27 周，妊娠次数1～3次，分娩次数0～3次。术前均经B超证实前置胎盘状态，术后证实为胎盘前置状态。

1.2 治疗方法 实验组患者取右侧腹股沟股动脉搏动最强处为穿刺点，常规消毒铺巾后，利多卡因5ml局部浸润麻醉，采用Seldinger 技术穿刺股动脉，置入6F导管鞘，5F猪尾巴导管腹主动脉造影，显示子宫动脉后，5F子宫动脉导管超选对侧子宫动脉，应用1mm大小明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，栓塞后造影证实子宫动脉末端未显示，再使用血管内成袢技术，选同侧子宫动脉，相同方法栓塞同侧子宫动脉，并造影证实栓塞完全。如有卵巢动脉显示，则卵巢动脉一同栓塞，以防止通过与卵巢动脉间吻合支再次出现出血。在术后2h 左右行利凡诺100 mg 羊膜腔注射。对照组患者均行利凡诺100 mg 羊膜腔注射。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计分析软件对数据进行分析，所有变量以均数±标准差表示，计数资料采用t 检验，计量资料采用χ²检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血量 实验组引产后出血量为（30.55±7.82）ml，对照组引产后出血量为（274.72±114.02）ml，P＜0.05。

2.2 并发症 实验组栓塞成功率100%，臀部及会阴部疼痛5例，发热3例，均予以对症处理后缓解。对照组产后出血＞400ml共6例，予以急诊行子宫动脉栓塞后，出血停止。

3 讨论

中期妊娠时胎盘部分或完全覆盖宫颈内口,称胎盘前置状态。胎盘前置状态是妊娠中期阴道流血的主要原因，由于前置的胎盘主要附着于宫颈口附近，缺乏子宫平滑肌层，引产后发生大出血可能性很大［1］，临床主要采用药物、结扎髂内、子宫动脉或子宫切除等方法止血。但药物对于切口妊娠清宫后大出血效果往往不佳，子宫切除不仅手术创面大，术后会使患者失去月经功能及生育能力，而且对患者心理上也会带来较大的创伤。

子宫动脉栓塞术具有微创的特点，技术成功率大于95%，排除凝血功能障碍等因素，止血成功率大于90%，对于妇产科出血有良好的止血效果，非常适合妇产科出血的治疗。1979年,Hansch等［2］首例报道在产后行髂内动脉结扎治疗失败,而采用动脉栓塞止血治疗成功的病例。此后,UAE应用于术后、流产后以及难治性的产后出血的止血治疗。Acworth 等［3］最早报道使用子宫动脉栓塞治疗子宫切口妊娠，并认为该法是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。据国内外相关学者报道,在难治性产后出血的治疗中子宫动脉栓塞术成功率达91%～100%［4］，在凝血功能正常的情况下,栓塞术的成功率为90%～96%［5］。而伴有凝血功能严重障碍或者循环不稳定者往往无法耐受栓塞术［6］。

本实验中，实验组患者均在术后30～90d 恢复正常月经，复查激素水平均正常。这是因为，子宫供血主要来自子宫动脉，子宫动脉多起自髂内动脉前干，于子宫颈外侧分为升、降支。升支再分出宫底支、输卵管支和卵巢支，卵巢支与卵巢动脉形成吻合；降支与阴道动脉分支相吻合。本研究应用的1mm大小明胶海绵颗粒能够栓塞子宫动脉末梢，保留了子宫毛细血管，使得子宫可以依靠侧枝循环而获得部分血供。由于侧枝循环丰富，14～21d 明胶海绵溶解吸收后子宫动脉会再通，故子宫动脉栓塞后不会出现子宫缺血、坏死等不良反应。由于子宫动脉卵巢支栓塞后，卵巢血供由卵巢动脉代偿，故不会对卵巢功能造成损害。

实验组产后出血量为（30.55±7.82）ml，对照组产后出血量为（274.72±114.02）ml，P＜0.05，说明前置胎盘引产前行子宫动脉栓塞术引产后出血量较单纯行引产术患者少，且无一例出现危及生命的出血。该数据说明前置胎盘状态引产前行子宫动脉栓塞术较单纯引产术能有效减少出血量，单纯清宫术后患者出血风险增大。

子宫动脉栓塞术并发症主要为：（1）臀部及会阴部疼痛；（2）发热。实验组5例患者出现臀部及会阴部疼痛，主要因为栓塞明胶海绵过程中，明胶海绵返流入臀上及会阴部动脉所致，术后3～7d自行缓解。3例患者出现发热，可能是因为栓塞术后胚胎坏死导致，经过对症处理后，症状消失。并发症对患者无长期影响。

实验组所有患者引产术后出血量较对照组明显减少，并均未出现大出血，术后无长期并发症，疗效确切，说明引产术前行子宫动脉栓塞，可行性高。

综上所述，引产前行子宫动脉栓塞术对预防前置胎盘状态引产术后大出血有良好效果，止血效果媲美子宫切除术，可行性高，具有效果好、创伤小、时间短、并发症少、不影响生育功能等优点，且能保留子宫，对卵巢功能无损害，有一定的临床应用价值。

［1］黄金,杨鹰,谢荣凯,等.子宫动脉栓塞术在中孕胎盘前置状态引产中的应用［J］.重庆医学，2009,38（6）：646.

［2］Hansch E，Chitkara U，Mcalpine J，et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five-year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，1999，180：1454-1460.

［3］陈国强,谢春明.子宫动脉栓塞/化疗栓塞术在治疗剖宫产后子宫切口妊娠中的应用价值［J］.当代医学,2009,6（15）：325-327.

［4］齐卫红,王松,詹瑛.急症动脉栓塞治疗难治性产后出血疗效评价［J］.介入放射学杂志,2008,17（1）：58.

［5］ToumeG,ColletF,SeffertP,et al.Place of embolization of the uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage a study of 12 cases［J］.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2003,110（1）：29.

［6］VegasG,IllescasT,MuIozM,et al.Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric haemorrhage［J］.Eur J ObstetGynecolReprod Bio,2006,127（1）：68.