冠状截颅去骨瓣减压治疗双额颞叶脑损伤型特重型颅脑损伤

李德康，杨晓滨，张孙富

对于特重型颅脑损伤的患者，其致死或致残的主要原因常常是由于受伤时严重的原发性损伤以及受伤后颅内血肿形成、脑水肿、脑肿胀等继发性脑损伤，由此进一步导致难以控制的颅内压增高。而严重的颅内压增高恰恰是需要神经外科医师进行手术积极的干预。手术干预的方法就是清除血肿并进行充分的内、外减压，从而使颅内压能够下降到安全的范围。颅脑损伤中，由于受颅底解剖构造的影响，以及在受伤案例中枕部着地的减速性损伤多见，额颞叶脑挫裂伤远高于其他部位的损伤，因此双侧额颞叶损伤型重型颅脑损伤所占重型颅脑损伤的比例甚高。本文回顾分析我院2008 年9 月～2013 年12 月收治的特重型颅脑损伤病例47例，其中36例为双侧额颞叶损伤型，采用冠状截颅去骨瓣减压术治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男23例，女13例；年龄17～72岁，平均年龄37岁。其中车祸致伤22例，矿难致伤6例，坠跌致伤5例，棍棒击打致伤3例。

1.2 临床表现 入院时GCS 评分为3～5 分，本组伤情严重，所有患者瞳孔光反射均消失，其中双侧瞳孔大小正常无光反应12例，一侧瞳孔散大、对光反射消失14例，双侧瞳孔散大10例。

1.3 影像学表现 所有病例均作头颅CT检查，都有双侧额颞叶脑挫裂伤，同时合并不同类型的颅内血肿26例，但血肿均不大，另外10例并无明显血肿或仅有少量硬膜下出血表现。所有病例均有广泛脑水肿、脑肿胀表现，伴有脑室明显缩小、但中线移位并不明显，环池变窄或消失。

1.4 手术时机 手术距受伤时间最短者1.5h，最长者48h。

1.5 手术方法 采取发际内冠状皮肤切口，起于两侧颧弓上缘耳屏前0.5～1.0cm，根据需要于冠状缝附近汇于中线，皮瓣向前翻至眉弓，肌瓣翻向两侧，作整块或分块双侧额颞骨瓣，不保留中线位置的骨桥，额部接近前颅底，双侧均切除蝶骨嵴，并切除颞骨鳞部以充分减压，骨窗底部平颅前、中窝底［1］。清除颅内血肿、挫碎脑组织，对于脑压极高、脑组织膨出明显者进一步切除额极、颞极减压，并结扎矢状窦前端，从大脑镰与颅底附着处切断大脑镰，用颞肌筋膜或人工硬脑膜扩大修补硬膜，去除骨瓣，分层缝合关颅。本组病例有19例行前述矢状窦结扎和大脑镰切断，有9例患者安置颅内压脑室监测探头，行颅内压监测，术后颅内压均低于25mmHg。所有病例术后常规给予脱水降颅压、防感染、脑保护剂等综合治疗。

2 结果

本组36例患者行冠截手术治疗，术后随访时间3～18 个月，按GOS 预后评分评定，恢复良好8例，中残11例，重残7例，死亡10例，病死率27.8%。死亡原因：3例因脑损伤过于严重，术后出现脑功能衰竭死亡，另5例因并发严重肺部感染，最后死于多脏器功能衰竭。在结扎矢状窦的19例患者中，恢复良好者2例，中残5例，重残6例，死亡6例。在本组所有存活者中有13例已作人工颅骨修补手术，计算机成形的钛网修复并无困难。

3 讨论

特重型颅脑损伤的患者，由于严重的原发损伤及常常合并有继发的脑干损伤，其病死率、致残率极高。对于这类患者，是否进行开颅手术以及开颅手术方式的选择也是影响患者预后的重要因素。对于广泛额颞叶脑挫裂伤的患者，以往有采用双侧分别开颅的方法，近年也有作者行冠状切口双侧分别骨瓣开颅，即所谓提篮式减压。近年也有作者行冠状切口双侧分别骨瓣开颅，中间保留一骨桥，其实为提篮式减压的改进［2］。而对于一侧瞳孔散大者，有时也只采用单侧额颞开颅去大骨瓣减压术治疗。虽然提篮式减压也能获较为充分的减压，但需连续两次手术，术中需变换体位，手术创伤大，历时长，且一侧去除骨瓣，翻转头位再作另侧时可能造成二次损伤及污染，提篮式减压者每一侧均为传统额颞瓣，对于额部的显露不如冠截，从而造成切除额极时相对困难。有的患者在提篮式减压后脑压仍高，脑组组向前外膨出，中间受到骨桥及大脑镰卡压，造成继发损害，这在冠截手术中则完全可以避免，因为其不留骨桥，并可通过切断大脑镰附着于前颅底处去除大脑镰可能造成的卡压损害。单侧去骨瓣减压术，常因对侧脑挫裂伤水肿，或因减压后填塞效应去除而血肿扩大，中线结构常出现明显向术侧移位，出现大脑镰下疝，而术侧脑组织从减压窗脑膨出、卡压于骨窗边缘造成大片脑梗死，有时不得不再次行对侧手术，从而预后并不理想。

冠截术可方便地兼顾双侧病变，不需术中变更体位等处理，同时因为对于双侧额颞部脑挫裂伤者，因病损位于额颞部，行冠状截颅可达满意的暴露和良好减压，对于通常的大骨瓣开颅所需的顶枕暴露在此类损伤中并无必要。去骨瓣减压的关键在于减压窗是否靠近颅底［3］。而切开大脑镰则可进一步去除发生大脑镰下疝的可能。

据报道［4］，传统的大骨瓣开颅去骨瓣减压手术治疗，GCS 3～5 分者死亡率高达60.0%以上。本组病例均为GCS评分3～5分的重型颅脑损伤患者，采用冠截手术治疗，病死率为27.8%，其中结扎矢状窦组病死率为31.6%，均低于文献报道，效果满意。至于结扎组疗效似乎差于未结扎组，考虑与结扎组伤情更重有关。由于重型颅脑损伤，尤其是枕部着力减速性损伤患者，出现双侧颅内出血及双侧额颞叶脑挫裂伤的机率较大。常因脑压的升高而产生所谓填塞效应使创伤后的出血暂时停止，如果手术只是先处理了一侧病灶，则对侧病灶可能失去“填塞效应”而发生迟发血肿，造成二次损伤，可能需要行二次手术处理，最终可能导致患者预后不良。此前我们曾有多例术前一侧瞳孔散大患者施行开颅手术后发生对侧出现迟发血肿并再次手术者。因此，对CT 表现双侧均有严重脑损伤的患者，采用冠截手术，可很好的显露并清除病变，并达到充分的减压，可避免因一侧减压后对侧形成迟发颅内血肿而进行的二次手术。本组所有病例两侧均有比较严重的原发性脑损伤，行冠截手术后均取得了良好的颅内压下降，没有出现迟发血肿病例。

外伤后弥漫性脑肿胀是颅脑损伤后数小时至数十小时内发生的脑组织广泛肿大或膨胀，病死率极高，达80.0%以上，其致死和致残主要原因是难以控制的颅内高压［5］。脑肿胀发生的主要机制是严重颅脑损伤导致丘脑下部血管运动中枢的功能障碍，是脑血管瘀血扩张而非脑水肿［6］。因而脱水治疗无效，甚至可能加剧脑肿胀。因此，手术减压是救治外伤性脑肿胀患者必要而有效的手段。传统的单侧去骨瓣减压往往造成手术侧的严重脑膨出，难以降低脑肿胀引起颅内高压，不能去除颅内各个分腔之间的压力阶差，对于这类患者疗效不佳。而行冠截手术后，脑组织可向前和双侧充分膨出，对严重病例甚至通过切断结扎矢状窦和切开大脑镰前端，使得脑组织向前膨出时不会受到其卡压而产生继发性损害，并且由于没有大脑镰这一强有力的分隔，双侧颅内压力可以达到充分的平衡，避免了大脑镰下疝的形成，减少了二次脑损伤，能明显提高抢救成功率。因此，冠截对这类重型颅脑损伤患者有积极的治疗作用，主要有如下优点：（1）切口合理，术野开阔，能良好地显示双侧额颞叶之损伤区，如将切口向发际后，顶叶也能很好显示，可以很好地对前、中颅窝的失活脑组织和血肿的清除及术中止血，获得充分的内减压。（2）可以达到充分减压，是单次手术能达到的扩大颅腔容积的极限，可使颅内脑组织获得极大的代偿空间，从而达到充分的外减压，能够很好地缓冲颅内压增高，使病人能顺利渡过脑水肿高峰期。（3）可以去除整个颅骨前方及前外侧对肿胀脑组织的束缚，骨瓣前方可平齐眶，两侧可咬除蝶骨嵴及额颞底侧骨板，额颞叶底面均可得到充分的减压，从而在前方和侧方解除了脑干受压，同时也解除了对侧裂区血管的直接压迫，明显改善侧裂血管的供血和静脉回流，有利于脑疝组织复位，提高救治成功率。（4）可以避免单侧减压可能存在的对侧迟发血肿造成的二次脑损伤。（5）可以有效地消除左右颅腔之间的压力差，冠截可以结扎并切断矢状窦和大脑镰在前颅底的附着处，从而进一步解除对肿胀脑组织的束缚，平衡双侧压力，避免大脑镰下，减少了二次脑损伤。而且由于双侧压力平衡，不会出现单侧减压常出现的减压侧脑膨出，而对侧硬膜下积液的现象。

冠截手术对于同时合并有后颅窝严重损伤肿胀的患者效果差，可能并不适用；此外由于冠截手术创伤大，术后有一定的相关并发症，如皮下积液、遗留巨大的颅骨缺损、病人恢复期颅骨缺损综合征较突出等，此外尚有担心后期颅骨修补困难等。因此在临床运用中，对于手术适应证应很好的把握。我们的体会是，在下列情况下应考虑施行冠截手术：（1）双侧额颞叶损伤均较重的重型颅脑伤患者并有明显颅内高压者，通常并有脑疝。（2）双侧额颞叶均有原发性脑损伤或血肿伴明显脑水肿，基底池闭塞、脑室受压而中线移位不明显者。（3）弥漫性脑肿胀者。在实际临床操作中应注意：凡具备手术适应证者应当争分夺秒，尽早手术。手术时可施行阶梯减压，阶梯式颅内减压技术通过逐步释放颅内压力,降低了围术期颅脑外伤的并发症［7］。先行优势病灶侧或脑疝侧钻孔并去除部分骨瓣减压，速度要快，迅速缓解部分颅内高压，再继续完成颅骨的切除，或去除整块额颞骨，应注意蝶骨嵴的切除，充分的切除蝶骨嵴，可以缓解其侧裂静脉的压迫，减轻由于静脉回流障碍而致脑组织淤血。骨瓣要尽可能靠近颅底，从而解除额叶、颞叶对于中轴结构造成的压迫，促进脑疝复位和脊液循环的恢复。继续按阶梯减压方案，先近颅底剪开硬膜，待部分脑脊液及碎烂脑组织流出后，再作进一步切开，防止术中急性脑膨出。对于颅骨修补困难的担心，由于目前计算机三维成型钛网的应用，可以通过头颅的CT 三维数据方便地定制出该病人唯一的人工颅骨，颅骨修复变得相当容易。

综上所述，冠截在双侧额颞叶损伤型特重型颅脑损伤的救治中是一种行之有效的手术方法。

［1］刘庆良.神经外科手术入路解剖与临床［M］.北京：中国科学技术出版社，2007：47-54.

［2］李斌，黄奇武，王争.冠状切口双额颞去骨瓣减压术和颅内压监护治疗双额叶脑挫裂伤［J］.实用医学杂志，2013，29（24）：4053-4056.

［3］江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南［M］.上海：第二军医大学出版社，2002：35.

［4］赵永红，王秀兰，刘永文.106例急性特重型颅脑损伤的救治体会［J］.中国实用医药，2013，9（33）：45-46.

［5］王银生，余新光.冠状切口双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤［J］.河北医药，2008，30（11）：1697-1698.

［6］王宪荣,冯华.实用神经外科学［M］.北京：人民军医出版社，2003：50.

［7］张鲲鹏,刘德昭.阶梯式颅内减压技术在急性重度颅脑损伤中的应用疗效［J］.临床医学工程，2012，19（1）：42-43.