腹股沟疝修补技术的进展

王 伟 综述，黄 君 审校

腹股沟疝是普外科最常见疾病之一，治愈途径无非是手术治疗，其手术方式不断变更和完善，从之前的有张力手术到无张力时代，再到现如今的腹腔镜疝修补术，腹股沟疝手术经历了一个又一个的时代变革，而如今正属于腹腔镜的时代。腹腔镜疝修补术符合现代医学的新趋势，是基于无张力疝修补术的新型微创手术［1］，经腹膜前补片植入（TAPP）和全腹膜外补片植入（TEP）是两种常用手术方式，也被认为是金标准术式［2］。

1 腹股沟疝修补术历史与技术进展

早在公元前900 年亚历山大帝王应用绷带固定的方式治疗腹股沟疝；1887 年Bassini 开创了经典的加强腹股沟管后壁疝修补术；Chester B.McVay、Shouldice 分别于1942 年、1945 年创立McVay 疝修补术和Shouldice 疝修补术；1986 年Lichtenstein［3］医生使用Marlex 补片修复于腹股沟管后壁，应用外物加强腹股沟区，替代传统的组织缝合，首创了“无张力疝修补”的理念［4］。现在各种无张力疝修补术在世界范围内广泛应用［5］。随着腹腔镜系统和技术的逐渐成熟，腹腔镜腹股沟疝修补术越来越多的出现在我们视线里。1990 年Schultz 等［6］第一次借助腹腔镜将疝囊填塞，关闭内环口，并利用补片（聚丙烯）修补缺损。1991年Arregui首次利用腹腔镜，打开患者腹膜，在腹膜前间隙植入补片，也就是现在所谓的经腹膜前补片植入术（TAPP）。1992 年McKernan 等［7］首次给我们展示了全腹膜外补片植入式（TEP），其入路途径同TAPP相比有所不同，前者是完全在腹膜外进行操作，不进入腹腔，补片放置于腹膜外，避免进入腹腔造成患者术后的肠粘连。目前，TAPP 和TEP 在国内外应用较为广泛。

传统腹股沟疝修补术操作：横断疝囊，游离疝囊近端至腹膜外脂肪，然后高位结扎，最后修补腹股沟管管壁。此手术将患者正常解剖部位的组织层次，强行进行拉拢、缝合，产生过大的张力；两种不同组织层次缝合，并没有达到真正愈合的目的。因此手术后，较多患者手术部位疼痛，并有较高的复发率［8］。

无张力腹股沟疝修补术：游离腹外斜肌腱膜下间隙，找到疝囊，将精索完全游离疝囊，然后使用可吸收的补片修补腹股沟管管壁，代替原有的张力缝合。这一手术方式符合人体生理，又以无张力的形式修补了腹股沟管管壁的缺损，进一步加强了腹横筋膜强度，从而大大降低了腹股沟疝的复发率。相关文献报道［9］，应用无张力疝修补术后，腹股沟疝的复发率逐渐降至1%。腹腔镜腹股沟疝修补术亦归属于无张力疝修补术的范畴，前者传承了后者复发率低、疼痛轻的技术优势，但前者也有属于自己的技术特点：腹腔镜腹股沟疝修补术可同时发现进而同时处理存在的隐匿性疝［10-11］；对疑有腹腔合并其它疾病的可行腹腔镜检查，对腹腔内全貌能清楚地了解［12］；应用腹腔镜手术创伤较小，有很好的美容功效；对于既往行开放手术的成人和儿童复发疝患者，应用腹腔镜疝修补术，可以改变入路途径，既往手术瘢痕对腔镜手术的操作毫无影响。相关学者［13］对于儿童复发疝行腹腔镜腹股沟疝修补术持支持态度。由此看来，腹腔镜腹股沟疝修补术正在努力做到更好。

2 腹腔镜腹股沟疝修补术后的并发症

腹腔镜疝修补术同开放式手术比较难度系数加大，技术要求更高，相关报道亦证实，腹腔镜疝修补术的学习曲线更长［14］。局部血肿、修补区域疼痛、排尿困难等［15］是最常见的术后并发症。（1）局部血清肿：发生率较高，可继发腹股沟区感染。原因可能是手术中放置的补片刺激周围组织，或是分离疝囊、钉合补片时损伤血管分支所致。可通过B 超鉴别是术后复发还是血清肿。（2）修补区域疼痛：发生率约为0.3%～3%［16］。原因可能是手术中术者局部解剖结构辨认不清、钉合补片时损伤腹股沟区神经所致。预防的关键是避免在“疼痛三角”钉合补片，或是补片不予固定［17］。（3）排尿困难：术后患者可能出现腹胀、排尿困难，可能与手术时间过长有关，也与患者前列腺增生有关。可给予热敷、导尿处理。（4）阴囊肿胀：术后患者单纯出现阴囊肿胀，未见其它不适。气肿可在术后1～2 天消失，也可在手术结束时挤压患侧阴囊，促进CO2气体排出。（5）粘连性肠梗阻：大多见于肠管与补片粘连在一起［18］，后果较为严重，病情严重者可导致死亡［19］。因此手术的关键在于避免补片与肠管直接接触：经腹膜前补片植入术，关闭腹膜时采用连续缝合；全腹膜外补片植入术，严格保护腹膜完整无缺。另有肠管与戳孔部位、与疝钉粘连的报道，应引起重视。（6）肠管损伤：可能与戳孔时用力不当有关，或者在行经腹膜前补片植入术（TAPP）分离疝囊时损伤到肠管，也有可能行全腹膜外补片植入术（TEP）时，视野观察不到腹腔内情况，看不见疝内容物，从而造成肠管损伤，相关医疗机构统计数字大约为0.15%［20］。因此在我们看来，在行TEP 手术时更应该手法轻柔，如有任何疑问，应进入腹腔探查，确保手术的安全性。

3 展 望

21 世纪是微创外科的时代，腹腔镜腹股沟疝修补术作为微创领域的新生力量，将会最大限度的发挥微创的优势，不断地给患者带来福音。

［1］杨喜光，向国安.腹腔镜腹股沟疝修补术的研究进展［J］.中华临床医师杂志（电子版）.2009，6（3）：984-988.

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［4］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty［J］.Am J Surg，1986，157：188.

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