多环黏膜切除术（MBM）诊治食管早期癌和癌前病变

冯永波

多环黏膜切除术（MBM）诊治食管早期癌和癌前病变

冯永波

目的探讨胃镜下多环黏膜切除术（MBM）在诊治食管早期癌和癌前病变中的临床应用价值。方法回顾分析2011年1月至2014年2月胃镜下行MBM诊治的52例患者的临床资料。结果碘染色后病变黏膜呈淡染区或不着色区患者52例，单纯活检病理发现早期癌4例，MBM组织标本证实为癌者14例。单纯活检癌检出率7.69%，MBM组织癌检出率26.92%；单纯活检病理与MBM组织病理对照相符者42例，占80.76%，不相符者10例，占19.24%。未发生大出血或穿孔等严重并发症。内镜随访1～18个月未见肿瘤复发。结论MBM操作相对简单、安全，在食管癌高发区早期癌和癌前病变的诊疗中值得推广。

胃镜；多环黏膜切除术；早期癌；癌前病变

食管癌的处理原则是早期发现、早期诊断、早期治疗，积极开展食管癌前病变及早期癌的内镜诊治，是其重要措施之一[1]。胃镜下多环黏膜切除术（MBM）是近年来发展起来的诊治食管扁平病灶的一项内镜新技术，江苏地处食管癌高发区，通过对食管癌前病变及早期癌行多环黏膜切除术，临床疗效良好，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我院2011年1月至2014年2月期间，有食管症状或内镜下见到食管可疑病变的患者，进行碘染色后病变黏膜呈淡染区或不着色区52例，男39例，女13例;年龄33～68岁（平均52.8岁）。

病例选择标准：卢戈液染色检查确定病灶范围，小探头超声检查证实病灶局限于黏膜层。

二、方法

所有患者经FUJI 2200型电子胃镜检查，发现病灶后用2%碘溶液染色，碘染色后，用FUJI 720SP超声微探头进一步明确病变性质和侵犯深度。碘染色后病变黏膜呈淡染区或不着色区及其边缘黏膜不同部位取活检3～4块。然后，在患者知情同意的条件下，准备行MBM术切除病灶。胃镜进入食管腔后，距离病灶周围0.5 cm用圈套器头端，在病变组织周围进行烧灼标记。不需要黏膜下层注射，圈套器预装入内镜的活检孔道内，将病变黏膜吸入多环帽内，释放橡胶环，将圈套器套在橡胶环下端，通以40 W切割电流，电切。当病变组织的面积太大，无法一次吸引，圈套，切除干净时，对病变组织的面积和形状进行评估，对于分片切除的方案进行细致详尽的计划；吸引后先不释放橡胶圈，松开吸引，观察圈套范围，及时调整方向，两次切除的范围要有一定的重叠；切除后要仔细检查所有标记均切除干净。然后观察创面有无出血，渗血，予以热活检钳及氩气刀等方法进行止血。如果边缘发现有残留，予以圈套器切除。患者禁食、补液、抑酸、止血、黏膜保护等。

三、术后标本的处理及完全切除的判定

标本取出后立即展开，测量病变最大直径，确定病灶组织完整后送病理检查。经2位资深病理专家会诊，确定肿瘤的组织学类型，判断是否为完全切除，注意观察底部和切缘是否有肿瘤组织。完全切除的判定标准，主要根据切除标本的断端缘的情况来判断。早癌：标本的切缘与癌巢之间间隔2 mm或者以上的正常组织，切面未见癌组织且癌局限于黏膜内为完全切除。癌前病变：标本为重度不典型增生，切缘为正常组织。术后一个月常规进行胃镜复查，取瘢痕处活检，无复发者为完全切除，如有残留为不完全切除，视情况进行追加治疗。

四、病变的切除情况

切除的病灶直径0.3～6 cm.，多环黏膜切除术标本数量1～2片34例，3～4片15例，5片3例。根据术后病理及术后一个月的病理结果，完全切除47例（90.38），不完全切除5例（9.61%）。

五、内镜随访

病理检查为良性肿瘤者半年内复查，癌及重度不典型增生者术后每2个月复查一次，并取活检，1年后每半年复查一次。

六、统计学处理

所有数据输入电脑，以SPSS统计软件13.0版处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。

结果

一、单纯活检病理与MBM切除组织病理对照

碘染色后病变黏膜呈淡染区或不着色区患者52例，其中淡染区38例，病变不着色区14例。单纯活检病理发现早期癌4例，检出率为7.69%，经MBM组织标本证实为癌者14例。检出率26.92%，MBM组织癌检出率较单纯活检检出率显著增高（P<0.05）。单纯活检病理与MBM组织病理对照相符者42例，占80.76%，不相符者10例，占19.24%。单纯活检病理与胃镜下多环黏膜切除组织病理结果比较有较大差异（P<0.05）。

二、并发症及随访

52例经MBM手术的患者均未发生大出血或穿孔等严重并发症。有16例切除后出现少量渗血，通过热钳，钛夹成功止血。1例患者因病理回示切缘见有肿瘤组织，后行食管癌根治手术。余病例患者内镜随访1～18个月（平均9个月），病例均未见复发。

讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，预后差，死亡率高。早期食管癌经过综合治疗5年生存率可以高达90%以上，而中晚期食管癌患者5年的生存率低于10%[2]。中晚期食管癌常需外科手术治疗，但术后患者的生活质量下降。由此可见，决定食管癌患者预后的关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。EUS可以对食管癌进行定位诊断及TN分期提供帮助，从而为临床评估预后和制定合理的治疗方案提供依据[3-4]，而早期食管癌及癌前病变的MBM治疗可以明显改善患者的生活质量。

胃镜治疗早期癌与手术治疗有相同的治疗效果，胃镜治疗早期癌生存率达到90%[5]，是一种微创治疗，术后患者生存质量高，在早期癌和癌前病变的治疗中占有越来越重要的地位[6]。

MBM是近几年发展起来的新技术，采用特殊的Dutte多环黏膜切除系统（Cook Endoscopy）将病变黏膜分次切除。该系统由具有6连发橡皮圈的透明套筒、释放手柄以及圈套器组成，不需要黏膜下层注射。操作时将目标黏膜吸入透明套筒内，释放橡皮圈形成人工假性息肉，再使用圈套器在橡皮圈下方圈套假性息肉后进行电切，如此重复将整块病变切除[7-9]。目前MBM在欧美国家主要被视为治疗Barrett食管的方法。Alvarez等[8]的243例患者进行得1 060次MBM切除Barrett食管的前瞻性研究中发现MBM安全性很高，所有治疗均未出现穿孔，仅有3%患者出现早期出血及2%出现迟发性出血。而且，MBM易于操作，其操作时间可较EMR缩短32%以上，虽然MBM是分次切除，但研究表明MBM能够提供足够的标本的切缘深度[7,9]，水平方向（黏膜内浸润范围）和垂直方向（浸润深度）有足够的安全切缘，术后切除标本可进行详细的病理组织学检查。

对于病变仅累及黏膜或黏膜下层，以及局限于黏膜下层上1/3层内，可采用MBM治疗。与外科手术相比较，MBM操作比较简单，创伤较小，患者恢复快[10]，费用较低，目前在国外开展比较普遍，主要用于早期食管癌和胃癌的治疗。对于像中国这样食管癌高发国家，MBM作为一种微创治疗方法，因其操作简易性、有效性及安全性，术后患者生存质量高。应该在食管癌高发区早期癌和癌前病变的诊断和治疗中发挥非常重要的作用。

1张月明,王贵齐.早期食管癌的内镜诊断与治疗进展.中国消化内镜杂志,2008,2(2):22-29.

2王国清.食管癌高发现场早诊早治30年临床研究经验.中国医学科学院学报,2001,23(1):69-72.

3Hasegawa N,Niwa Y,Arisawa T,et al.Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma:comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography.Gastrointest Endosc, 1996,44(4):388-393.

4Murata Y,Napoleon B,Odegaard S.High-frequency endoscopic ultrasonography in the evaluation of superficial esophageal cancer. Endoscopy,2003,35(5):429-435.

5Pech O,Gossner L,May A,et al.Endoscopic resection of supeficial esophageal squamous-cell carcinomas:Western experience.Am J Gastroenterol,2004,99(7):1226-1232.

6Yoshida S.Endoscopic diagnosis and treatment of early cance rin the alitmentary tract.Digestion,1998,59(5):502-506.

7Pouw RE,van Vilsteren FG,Peters FP,et al.Randomized trial on endoscopic resection-cap versus multiband mucosectomy for piecemeal endoscopic resection of early Barrett′s neoplasia.Gastrointest Endosc,2011,74(1):35-43.

8Alvarez Herrero L,Pouw RE,van Vilsteren FG,et al.Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett′s esophagus.Endoscopy,2011,43(3):177-183.

9Zhang YM,Boerwinkel DF,He S,et al.Prospective feasibility study on the use of multiband mucosectomy for endoscopic resection of early squamous neoplasia in the esophagus.Endoscopy,2013,45(3): 167-173.

10江滨,程广仁.内镜微波治疗难治性胃溃疡.中国内镜杂志, 1999,5(6):57.

2014-04-22）

（本文编辑：智发朝）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.03.018

223600江苏省沭阳县中医院消化科