内镜下硬化剂注射加食管球囊压迫治疗食管静脉曲张出血的临床研究

蒋波涛 李荣华 李桂红 辛国秋 陶 阳 周 州 晏俞婷

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，首次出血患者死亡率达30%～70%，反复出血几率为50%～80%[1]。药物治疗，内镜下治疗，外科治疗及TIPS是目前常用的方法。内镜下硬化治疗因操作简单，设备要求不高，费用低，微创，疗效确切得以广泛运用[1]。但由于内镜下硬化剂血管内注射拔针时常出现喷血，影响内镜下操作及止血效果，我院消化科在内镜下硬化剂治疗时引入食管球囊压迫止血，收到良好效果，现将我院消化科2009年至2013年收治的42例食管静脉曲张破裂出血患者，共进行117例次内镜下硬化剂注射加食管球囊压迫止血的患者资料进行回顾性分析，并与同期收治59例食管静脉曲张破裂出血进行食管静脉曲张套扎的患者进行对比分析，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

我院消化科2009年至2013年收治的食管静脉曲张破裂出血进行内镜下治疗的患者101例，所有患者均经临床症状，实验室检查，腹部B超、CT检查明确为肝硬化失代偿，内镜检查证实均为食管静脉近期出血或活动性出血。其中男性69例，女性32例，年龄21～76岁，平均（52.4±3.7）岁。门脉高压病因：乙肝后肝硬化72例，丙肝后肝硬化7例，酒精性肝硬化11例，胆源性肝硬化5例，肝硬化合并肝癌6例。肝功能分级：Child A级14例，Child B级51例，Child C级36例。内镜下食管曲张分级（2008年杭州共识）[2]，轻度0例，中度50例，重度51例。所有101例患者按入院序号随机分行为内镜下内镜下硬化剂加食管球囊压迫治疗组42例，内镜下食管静脉曲张套扎组59例。两组患者在年龄，性别，食管静脉曲张程度及肝功能Child分级等方面差异无显着性（P>0.05），具有可比性（见表 1）。

表1 两组食管静脉曲张患者临床资料的比较

二、治疗方法

1.内镜下硬化剂加食管球囊压迫治疗组

（1）术前治疗、准备：根据患者情况酌情予以禁食水、营养支持补充血容量，合理给予抗感染、生长抑素制剂、质子泵抑制剂等药物治疗。根据情况给予输注红细胞或人血白蛋白。

（2）内镜下治疗采用日本潘泰克斯EPK-1000 2901电子胃镜，NM20IL-0423/A内镜注射针，硬化剂为陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液，食管充气球囊，规格2.0 cm×10.0 cm。

患者情况许可内镜下治疗应在静脉麻醉下进行，急诊内镜止血常在咽喉部局麻下进行。常规胃镜操作，随内镜操作时带入食管球囊至胃内，镜下观察曲张静脉情况，如有活动性出血，立即拉出食管球囊至出血处充气压迫止血，压迫时间约3～5 min即可。从食管齿状线上2～3 cm处开始，于不同层面多点进行曲张静脉血管内注射，每点注射硬化剂3～10 mL，每条曲张静脉注射1～2点，每次注射1～3条。每注射完一点后立即将食管球囊拉至注射处充气扩张压迫3～5 min。出血停止后抽气将食管球囊送入胃内再重复注射。每次内镜下硬化剂注射总量不超过40 mL。注射毕，观察止血情况后，抽吸胃内气体，安全退出内镜及食管球囊。每次注射3～4点。其中内镜治疗1次的有14例，2次有22例，2次以上有29例，最多5次，平均2～3次。每次硬化剂的剂量10～40 mL。

（3）术后治疗与观察所有病例术后21～24 h禁食，监测生命体征24～48 h，合理给予抗感染、生长抑素制剂、质子泵抑制剂等药物治疗。根据情况给予输注红细胞或人血白蛋白。2周后复查胃镜，如有残存曲张静脉，重复内镜注射直至曲张静脉消失或曲张静脉基本消失。

2.内镜下食管静脉曲张套扎组

（1）术前治疗、准备：同于内镜下内镜下硬化剂加食管球囊压迫治疗组。

（2）内镜下食管静脉曲张套扎治疗采用日本潘泰克斯EPK-1000 2901电子胃镜，套扎器选用（天津医用生物材料研究所有限公司生产六连发套扎器）。患者先行常规胃镜检查，观察静脉曲张范围、程度及红色征和活动性出血情况。根据内镜表现，选择需要套扎的部位。退镜并安装好多环套扎器，再次进镜自齿状线开始行套扎治疗，每根曲张静脉相邻套扎距离约2 cm，自下而上呈螺旋式套扎，避开糜烂、溃疡面。发现血栓者在其下方套扎[3-4]。每次套扎一般以不超过10个为宜。2周内复查，如仍有曲张静脉存在可给予再次套扎。一般情况下需套扎2～4次，也可在2次套扎后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。

（3）术后治疗与观察所有病例术后21～24 h禁食，监测生命体征24～48 h，合理给予抗感染、生长抑素制剂、质子泵抑制剂等药物治疗。根据情况给予输注红细胞或人血白蛋白。2周后复查胃镜，如有残存曲张静脉，重复内镜下套扎。

三、止血指标

①内镜下见出血停止，治疗72 h未再便血、呕血；②血压较快恢复并稳定；③术后黑便减少并逐渐转黄；④出院时不再出血。四条同时具备为治疗成功。

四、观察指标

止血成功率，近期再出血率，静脉曲张消失率，术中及术后并发症发生率。

五、疗效评定

中华医学会消化内镜学会2009年 《消化道静脉曲张及出血内镜诊断和治疗规范试行方案》推荐标准[5]。内镜治疗结束，消化管溃疡糜烂完全消失后，内镜下看不到曲张静脉，消化道黏膜呈基本色泽为完全根除标准，内镜下仍可见残留细小血管为基本消失标准。

六、并发症

观察两组发热、食管溃疡、食管狭窄、穿孔、胸骨后痛痛、出血、异位栓塞、近期套扎橡胶圈脱落、局部黏膜坏死等术中及术后的不良反应及并发症。

七、统计学处理

所有数据采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料用χ2分析。以P<0.05具有统计学意义。

结 果

一、食管静脉曲张不同治疗组间疗效指标的比较

EVS+球囊组组：止血成功率92.9%，近期再出血率为7.14%，总并发症发生率9.5%。EVL组：止血成功率为89.8%。近期再出血率11.9%。静脉曲张消失率和基本消失率为81.4%。总并发症发生率为11.9%。两组在止血成功率，近再出血率及总并发症发生率比较（P>0.05），无显著性差异（表 2）。

表2 两组食管静脉曲张不同治疗组间疗效指标的比较 [n（%）]

二、EVS+球囊组与EVL组的食管静脉治疗有效率比较

EVS+球囊组组：静脉曲张消失率59.5%，静脉曲张基本消失率26.2%，有效率85.7%，平均治疗次数3.4±1.9。EVL组：静脉曲张消失率57.6%，静脉曲张基本消失率23.7%，有效率81.4，平均治疗次数2.6±2.3。两组比较（P>0.05），无显著性差异（表3）。

表3 两组食管静脉曲张治疗有效率的比较 [n（%）]

三、不良反应及并发症

101例患者中，常见的不良反应为咽痛、腹胀、腹痛、吞咽不适，占33.2%，2～3 d可自行消失。EVS+球囊组中，硬化剂治疗后食管溃疡的发生率为43.8%，术后发热率6.7%，胸痛发生率10.7%，进食梗阻的发生率6.2%，食管狭窄3.7%。两种不同方法治疗后，食管溃疡的发生率EVS+球囊组要明显高于EVL组16.3%，二者比较P<0.01，具有显着性差异。

四、随访

所有101例患者均电话随访1～16个月，已死亡15例，8例死于肝昏迷，2例死于合并肝癌多器官功能衰竭。4例死于再次大出血未及时就医。

讨 论

一、国内外研究表明，内镜下硬化剂治疗肝硬食管静脉曲张首次出血的止血率为76%～92%[3-4,6]，静脉曲张消失率和基本消失率约为84%[7]。本研究硬化剂加食管球囊压迫组患者11例次活动性出血的止血成功率为91.0%。择期完成3～5次正规疗程内镜下治疗者，静脉曲张消失率和基本消失率为85.7%。与国内外报道基本一致，显示本组病例中采用的国产硬化剂对治疗食管静脉曲张出血和消除静脉曲张的良好疗效。本研究表明，硬化剂加食管球囊压迫组与食管静脉曲张套扎组对比分析，两组在止血成功率，静脉曲张消失率，近再出血率及总并发症发生率比较（P>0.05），无显著性差异。提示食管静脉曲张硬化剂血管内引入食管球囊压迫止血可有效地减少其在内镜治疗时的术中及术后不良反应及并发症。

二、本研究EVS+球囊治疗后食管溃疡的发生率为43.8%，术后发热6.7%，胸痛发生率10.7%，进食梗阻的发生率6.2%，食管狭窄3.7%。未出现异位栓塞严重并发症。本组患者硬化剂治疗后食管溃疡的发生率较高，与国内外相关报道不相一致[7]，国外学者Young[8]认为硬化治疗食管溃疡发生是其必然现象，是硬化剂本身特点所致。本组患者硬化剂治疗后食管溃疡表现为溃疡浅而大，圆形或椭圆形，1～2枚，可融合，表覆纤维渗出物，呈暗红色、黄色或白色薄苔，常于注射后3～7 d出现。经术后PPI制剂治疗后较快愈合，考虑其原因为硬化剂血管内注射后经食管球囊压迫后，使得硬化剂在细小微血管内较广泛分布所致。本组患者硬化剂治疗后有4例出现发热，经术后抗生素和激素使用而缓解，临床均未发现硬化剂食管静脉曲张血管内注射所致菌血症证据。本组患者硬化剂治疗后胸痛发生率为10.7%，其胸痛原因应为硬化注射后食管黏膜产生无菌性炎症所致。临床上常无需特殊治疗可自行缓解。进食梗阻和食管狭窄发生较晚，源于硬化剂注射量大而发生的食管溃疡，常于硬化治疗后1周左右出现，狭窄经食管球囊扩张可缓解。

三、硬化剂内镜治疗时存在的问题，尽管内镜下硬化治疗食管静脉曲张出血疗效确切，被认为是治疗食管静脉曲张出血的有效方法，止血成功率大于90%。但在实际内镜治疗操作时，活动性出血，病人治疗时配合差，部分患者曲张静脉直径粗，壁薄，静脉血管内压力大等诸多情况下，在血管内注射拔针时出现喷血，靠镜身压迫效果欠佳，喷血也可造成内镜视野模糊，影响进一步内镜治疗而致内镜治疗失败。本组患者在内镜治疗时引入食管球囊，对要注射的曲张血管前后均进行球囊压迫，使得内镜下治疗视野清晰，注射治疗后拔针不喷血，硬化剂用量相对减少，同时减少了食管狭窄和吞咽梗阻的并发症。引入球囊在内镜下硬化治疗时尽管治疗操作较为繁琐，但使得内镜下硬化剂治疗更为安全、可靠，值得推广。现引入球囊压迫方法在内镜下硬化治疗时较为繁琐，值得进一步研究、改善为简便、易行、有效的内镜下食管球囊压迫方式。

四、硬化剂注射加球囊压迫治疗疗程问题，单纯硬化剂血管内注射指南推荐每周一次，持续4～6次，直到静脉曲张消失，本研究发现连续治疗2周后，约近半数病例存在多个较大溃疡面，使得内镜下难以选择注射点，亦有可能造成较严重的并发症。延长治疗时间更为有益。EVS+球囊组患者静脉曲张消失率和基本消失率为85.7%。对防止曲张静脉再出血有重要的临床意义，由于引入了食管球囊压迫，在食管静脉活动性出血时，使得活动性出血时血管内硬化剂注射止血更为安全可靠。

五、关于硬化剂注射肝功能问题，文献报道认为[8]硬化剂治疗食管静脉曲张出血基本上不受肝功能程度限制，被认为是是肝硬化食管静脉曲张出血急诊治疗的首选方法，但其并发症发生率较高，人们正在重新评估硬化治疗的作用及优势[9-14]，故倾向于作为一线治疗方法。近期相关文献报道，食管静脉曲张套扎联合硬化剂治疗具有更好的曲张静脉消失优势。

六、EVS+球囊治疗后，其门脉高压性胃病的改变呈双向性，大部分患者在硬化治疗后门脉高压性胃病加重，EVS+球囊组内有13例在治疗后门脉高压性胃病有不同程度的减轻，提示内镜硬化剂治疗可能不会明显加重门脉高压，门脉高压性胃病在内镜硬化剂治疗前后变化规律及机制值得进一步研究、探讨。而EVL组中，门脉高压性胃病加重有加重趋势，与国内相关报道[15-16]相一致。

总之，内镜下硬化剂注射加食管球囊压迫治疗食管静脉曲张破裂出血方法尽管在内镜操作时较为繁琐，但其使得内镜下硬化剂治疗更为安全、可靠，具有较好的临床推广价值。食管球囊压迫方式，值得进一步研究、完善使其成为简便、易行的方法，便于临床推广应用。

1 刘浔阳.食管、胃静脉曲张内镜治疗.2版.北京:人民卫生出版社,2011:78-79.

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3 中华医学会消化内镜分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年),中华消化内镜杂志,2010,27(1):1-4.

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