全离体肝切除、自体肝移植治疗终末期肝泡型包虫病临床护理体会

张小燕， 谷申森， 王理瑛

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心， 乌鲁木齐 830054)

肝泡型包虫病(alveolar echinococcosis，AE)作为一种致死率极高的人畜共患性疾病，在生物学上酷似癌症呈侵袭性生长，早期病灶局限于半肝内,可行外科根治性切除，晚期病灶侵犯下腔静脉肝后段(retrohepatic inferior vena cava，RIVC)而难以原位实施根治性手术。若实施异体肝移植，则存在供肝匮乏、移植费用高昂及远期移植物慢性失功的问题。自1988年Pichlmayr等[1]为1例胃平滑肌肉瘤肝脏巨灶转移的病人实施了全球首例离体全肝切除加自体肝再移植术(ex-vivo liver resection and autotransplantation，ELRA)以来，全球已陆续实施病例数近百例。新疆医科大学第一附属医院于2005年9月在国内首例自体肝移植治疗胆管癌基础上[2]，2010年8月-2013月6月，我院采用离体全肝切除、健侧余肝自体移植技术治疗肝泡型包虫病10例，手术操作极为复杂，创伤大，术后恢复慢，潜在并发症多，护理工作量大，需更专业和细致的临床护理人员和高超的护理技巧与经验。本研究旨在总结全离体肝切除、自体肝移植治疗终末期肝泡型包虫病的临床护理体会及经验。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2010年8月-2013年6月在新疆医科大学第一附属医院行离体肝切除、余肝自体移植的10例终末期肝AE患者，其中男性6例，女性4例，汉族7例，藏族3名，年龄20～54岁。除病例Ⅲ和Ⅷ曾有2～3次右半肝切除和胆道探查术病史外，余8例肝AE均无腹部手术史。2例患者术前有近4周的黄疸病史，血清总胆红素>180 μmol/L。术前8例患者肝功能Child-Pugh分级:6例A级，2例B级；MELD评分为1.78～17.44分。所有病例均经检查明确为肝AE。10例患者手术时间为10～18 h，无肝期为180～435 min，术中输注红细胞悬液为0～15 U，术后住院时间18～32 d。病例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ于术后均出现轻度胆道吻合口漏，经1～10个月胆道引流后自愈。出院后随访3～27个月，除病例Ⅰ于移植术后6个月因高热意外死亡外，余9例肝功能各项指标正常，肝内外均未见新生病灶，均健康存活。

1.2手术过程[3-4](1)全肝切除:若病肝RIVC受累则一并切除。肝脏完全游离后，依次阻断并离断肝总管、肝固有动脉主干、门静脉主干、肝上和肝下下腔静脉，将肝脏及肝后下腔静脉段移出体外。无肝期间，若全身血流动力学稳定，肠道无明显淤血，则无需实施暂时性肝后下腔静脉重建和门体分流术；若血压进行性下降，则需实施。应用长约15.0 cm、直径2.6 cm的人造血管分别于肝后下腔静脉近侧、远侧端行端端吻合，门静脉远侧端与下腔静脉前壁行端侧吻合，建立暂时性门体分流。(2)全肝离体并切除病灶：肝脏移出体外后，以0～4℃的UW液2 000 mL经门静脉左支持续灌洗肝脏，UW液100 mL分别灌洗肝左动脉和左肝管。CUSA超声刀沿肝圆韧带的右缘离断肝实质，游离肝左外叶的动脉、门静脉和胆管左支，于根部离断肝右动脉、右肝管及门静脉右支。若肝后下腔静脉严重受累，则显露并离断肝左静脉根部，一并切除肝右叶病灶及肝后下腔静脉；若肝后下腔静脉未受累或受损较小，则保留肝左静脉根部及肝后下腔静脉，仅作局部修补。健侧断面经病理确定切缘无病灶，并精细修整健侧余肝的动静脉和胆道；术中病理检查诊断为肝泡型包虫病。(3)健侧余肝原位植入体内：将修整后自体肝左外叶供肝植入患者体内，按经典原位肝移植法顺序吻合肝上、肝下下腔静脉和门静脉主干。快速静脉推注甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)6～8 mg/kg，然后开放肝后下腔静脉和门静脉，结束无肝期。结扎供肝肝右动脉和右肝管的近端，重建肝固有动脉、肝总管，肝总管端端吻合(放置T管引流)或肝肠Roux-en-Y吻合。术毕，放置腹腔引流管，关闭腹壁。

2 护理方法与结果

2.1生命体征监测及处理终末期肝泡型包虫病灶常浸润性侵犯肝周脏器，如右肾上腺、右膈肌以及右肺下叶，特别是肝后下腔静脉，导致肝脏游离困难，以及病肝的离体切除和修整使无肝期耗时更长。本组10例患者手术历时为10～18 h，其中无肝期为180～435 min，远高于常规的异体肝移植(手术历时为4～5 h，其中无肝期为40～60 min)，导致10例患者术后血压均偏低(收缩压低于90 mmHg)，心率均较快(超过120次/min)，这可能与术中创伤和应激性反应大，以及术中较大剂量的肾上腺素等升压药应用有关。护理方法是：在术后在严密监测生命体征的基础上，采用肾上腺素(45 mL生理盐水+5 mg肾上腺素，微量泵输注，起步量2 mL/h)和盐酸多巴胺(起步量2 μg/kg，微量泵输注)联合维持血压，使其波动于90～110 mmHg/50～70 mmHg。心率快若排除房颤、心律紊乱等病理性原因，仅诊断为窦速则暂不处理，仅密切观察。依此处理2～3 d后，发现随着患者移植物等各脏器功能的逐渐恢复，以及应激性反应的消退，患者的血压和心率等生命体征指标逐渐趋于正常，升压药应用2～4 d后逐渐减量或可完全撤除。应用此方法简便有效，持续泵入给药不会引发血压波动过大，对机体干扰最小，有助于患者顺利平稳恢复。

2.2液体的输注及出入量的管理肺部继发感染一直是腹部外科手术，特别是肝移植术后最常见的并发症，常导致手术失败[5]。结合既往肝移植管理和护理经验，作者认为术后前3天应严格控制液体入量及速度，坚持“量出为入”原则。术后前3天严格控制静脉液体总入量为2 000～2 500 mL/d，间断补充胶体成分(如人血白蛋白20～40 g/d)，所有液体均用微量泵输入，每小时计算总入量和总出量，使之达到平衡。若尿量偏小，在小剂量多巴胺泵入的基础上，持续或间断给予小剂量利尿剂(如速尿5～10 mg/次)，维持一定的尿量(1 700 ～2 100 mL/d)，既保护肾功，又可有效防止体内液体积聚过多导致肺水肿。此外，术后加强呼吸道及口腔护理，每4小时给予雾化吸入1次，鼓励及帮助患者咳痰，也是预防肺部感染的关键。若胸、腹腔渗出液过多，则给予相应的额外液体补充。本组接受自体肝移植的10例患者中，有2例联合实施了右肺下楔形病灶的切除，术后无一例出现肺部感染，取得了满意的疗效。

2.3内环境稳态的管理自体肝移植创伤极大，应激反应大，易导致术后水电解质和酸碱平衡紊乱。本组10例患者术后均出现不同程度的低钾血症、低钠血症、低蛋白血症以及高血糖血症，但由于护理工作细致和到位，均于术后3～7 d逐渐得到纠正，有力地保证了患者的顺利康复。我们的经验是：术后前3天每4小时查血气和指尖血糖，每天查生化1～2次，严格根据实验室结果及时纠正。自体肝移植术后一般会发生一过性的急性肾功能不全(血清肌酐升至150 mmol/L以上 )，若按前文方法每日使尿量达1 700～2 000 mL，则血清肌酐将会在2～4 d内降至正常水平，使肾功能得到快速恢复。其次，低钾血症时，按10%KCl 30 mL加生理盐水20 mL比例以10 mL/h的输注速度经深静脉插管微量泵入(每天可给予2～4批次), 同时可经胃管或口服氯化钾片剂，这样可在不明显增加静脉输液总量的情况下快速、有效、安全地补充钾离子。同法可补充其他电解质的缺乏。对于自体肝移植术后出现的高血糖，正规胰岛素按1∶1的比例加入生理盐水中经微量泵入，使血糖维持于8～10 mmol/L较为安全。血清血糖过低或过高均易发生意外，需高度重视。自体肝移植术后多已出现代谢性酸中毒，若为轻度，经补充电解质后即可纠正，严重者可输注碳酸氢钠液，即小剂量间断输注，动态监测血气，注意切不可因输注过量而出现危险的代谢性碱中毒。此外，重视胃肠道的管理，术前可给予导泻液和清洁灌肠，术后第2天即可给予开塞露，必要时可采用肥皂水灌肠等促进肠道功能恢复。

2.4相关并发症的观察和处理自体肝移植术后虽无需免疫抑制治疗，但手术时间长，创伤巨大，术后并发症更多，对护理工作要求极高，应严密观察和分析来自口腔、痰液、胸腹腔各引流管以及尿管的分泌物性状及量[6]。术后3～5 d应常规取以上部位做细菌和真菌培养和药敏试验。若患者有38.5℃以上的高热，还需采血培养。动态超声检查和胸部X线检查也是观察患者病情的重要手段。本组有1例术后早期出现大量腹水，经超声检查发现门静脉吻合口狭窄，幸发现及时，经积极保肝利尿治疗后得到很大程度的缓解，为二次手术争取了宝贵的时机。另有5例术后腹水中有较高浓度胆汁成分，确诊为胆道吻合口漏，除1例再次手术，余4例经积极的充分引流等保守治疗而自愈。

3 小结

由于终末期肝泡型包虫病情极为复杂，采用全离体肝切除加自体肝移植技术手术时间长，创伤大，术后早期的护理工作是极为重要的一环。严密监测各项生命体征、维持内环境稳态、密切观察各体液和分泌物性状与量、积极发现和处置手术相关并发症是自体肝移植临床护理的关键。

参考文献：

[1] Pichlmayr R, Grosse H, Hauss J, et al. Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure) and of surgery on the in situ perfused liver[J]. Br J Surg,1990,77:21-26.

[2] 温浩, 黄洁夫, 张金辉, 等. 体外肝肿瘤切除加自体肝移植术治疗肝内胆管细胞癌一例[J]. 中华外科杂志, 2006,44(9):642-644.

[3] 温浩, 董家鸿, 张金辉, 等. 体外肝切除联合自体肝移植治疗肝泡型包虫病[J]. 中华消化外科杂志, 2011,10(2):148-149.

[4] Wen H, Dong JH, Zhang JH, et al. Ex vivo liver resection followed by autotransplantation for end-stage hepatic alveolar echinoccosis[J]. Chin Med J, 2011,124(18):2813-2817.

[5] 安如君, 刘佳, 叶启发, 等. 5例半离体部分肝切除自体肝移植的护理[J]. 中华护理杂志, 2008, 43(1):37-38.

[6] 吴英, 卢倩, 刘祥德, 等. 离体肝切除联合余肝自体移植术病人的护理[J]. 护理研究, 2012, 26(2):434-435.