PFNA与FHR 2种手术方式治疗老年人股骨转子间骨折疗效比较

王和平， 孙学斌， 邓 强， 杨永强， 徐建华， 陈屹泉

(1新疆生产建设兵团农二师焉耆医院骨科， 新疆 库尔勒 841300； 2新疆医科大学第一附属医院骨科中心， 乌鲁木齐 830054)

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，其主要特点为骨质疏松，常给临床内固定带来了巨大的挑战，同时关节置换也是处理老年人股骨转子间骨折的另一种方式，把握适应证及个性化选择治疗方案是治疗股骨转子间骨折的关键点。目前已有相关文献报道了股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和人工股骨头置换(FHR)治疗股骨转子间骨折的优点[1-6]，但对2种手术方式的临床疗效比较的报道较少。本研究回顾性分析采用PFNA和FHR 2种手术方式治疗老年人股骨转子间骨折的患者的临床资料，比较2种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2009年4月-2013年4月新疆生产建设兵团农二师焉耆医院骨科和新疆医科大学第一附属医院骨科中心收治的88例年龄≥75岁闭合性股骨转子间骨折的患者，按照手术方式分为两组：PFNA组54例，其中男性22例，女性32例，平均年龄为(80.27±3.71)岁，有内科合并症者22例；FHR组34例，其中男性16例，女性18例，平均年龄为(81.25±3.84)岁，有内科合并症者40例。两组年龄(P=0.237)、性别(P=0.560)及合并症(P=0.348)方面差异无统计学意义。纳入标准：(1)年龄≥75岁，诊断符合成人股骨转子间骨折,单侧,无多发伤,无先天性髋关节病;(2)无血液病史;(3)术前凝血功能正常,基础疾病如高血压、糖尿病等控制在稳定水平;(4)术前及术后3 d内均有血常规、血生化等检查。排除标准： (1)年龄<75岁，陈旧性骨折；(2) 开放性骨折；(3)多发伤；(4)有明显的手术禁忌证。

1.2手术方式

1.2.1 人工股骨头置换术(FHR) 连续硬膜外或者全身麻醉，侧卧位，后外侧入路，术中保留大转子、小转子的大骨块，取出股骨头，将大转子骨块复位并用钢丝固定，扩髓腔，对骨折间隙进行填塞植骨，如股骨矩广泛缺损无法重建，用骨水泥重建，安装人工关节，将人工关节复位，观察人工关节的松紧度及稳定性，止血冲洗,放置负压引流管, 逐层缝合。

1.2.2 股骨近端防旋髓内钉(PFNA) 连续硬膜外或者全身麻醉，平卧于牵引床，在C型臂透视下进行闭合复位成功后，消毒铺单，在大转子顶点处行纵行切口，在大转子开口，外偏6°置入导针，扩髓，置入适合主钉，通过瞄准臂向股骨头内打入导针，保持15°前倾角，透视确认导针位于股骨头内中央位置，测量，建立工作通道，钻穿外侧皮质，打入螺旋刀片至软骨下，再次透视髋关节正侧位确认PFNA位置无误后锁远端锁定螺钉，冲洗，逐层缝合切口。

1.3术后处理PFNA组与FHR组术中术后均使用抗生素预防感染。FHR组鼓励患者主动做患肢的肌肉功能训练，在助行器或拐杖帮助下尝试行走，手术后4 w可以逐渐弃拐，负重行走。PFNA组术后第2天嘱患者行股四头肌锻炼，膝关节可在床边进行屈伸训练, 下肢肌肉力量恢复后扶拐下地，但不负重活动，功能锻炼循序渐进。

1.4统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,对服从正态分布的计量资料进行t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间和出血量比较PFNA 组患者平均手术时间为(45.05±9.78)min，平均出血量为(95.12±16.45)mL；FHR 组平均手术时间为(102.28±15.36)min，平均出血量为(396.42±82.61)mL；两组手术时间(t=21.381)、出血量(t=26.076)差异有统计学意义(P=0.000)。

2.2两组术前及术后血红蛋白比较PFNA组术前血红蛋白平均值为(11.76±1.64)g/dL, FHR组为(11.18±1.53 )g/dL,两组差异无统计学意义(P=0.101 1);PFNA组术后第3天血红蛋白平均值为(9.03±1.43)g/dL, FHR组为(7.84 ±1.21)g/dL,差异有统计学意义(P=0.000)。

2.3两组术后并发症发生率比较两组共死亡5例，其中PFNA组肺部感染致心肺衰竭2例，FHR组肺部感染致心肺衰竭2例，肺栓塞1例。术后并发症：PFNA组：肺部感染1例，螺旋刀片切割脱出1例，股骨干骨折1例，髋内翻愈合1例，伤口浅表感染1例；FHR组：肺部感染3例，肺栓塞1例，下肢深静脉血栓形成5例。两组术后并发症发生率比较有统计学差异(P=0.040)。

2.4两组卧床时间及髋关节功能Harris评分[7]比较PFNA组卧床时间为(38.72±8.44)d，髋关节功能Harris评分为(78.37±6.54)分；FHR组卧床时间为(15.43±4.19)d，髋关节功能Harris评分为(81.21±7.91)分。两组卧床时间差异有统计学意义(P<0.05)，髋关节功能Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1PFNA的优缺点PFNA属带螺旋刀片的髓内固定系统，在股骨头内具有很好的生物力学特性，更适合不稳定转子间骨折的患者，重要的异质性归因于外科手术医生的操作技巧和转子周围骨折的类型。多数学者认为PFNA的并发症少，有良好的生物力学性能[3-4,8]。Guyyerd等[9]报道，PFNA治疗股骨近端骨折并发症多，4个月死亡率20%。尸体标本的生物力学研究表明，螺旋刀片的位置最好在正位片中下1/3和侧位片前后1/2,刀片尖端位于软骨下0.5～1 cm[10]。亚洲型外展6°的PFNA能避免对侧方皮质的冲击影响[11]。PFNA的并发症之一，螺旋刀片切割出股骨头，螺旋刀片加入骨水泥能增强拔出力及抗旋转力，是预防股骨头切割的一种良好的方法[12]。生物力学研究表明，如果骨折复位不良，伴有内翻及较大的骨折间隙时，PFNA的滑动功能就起到了至关重要的作用[13]。Simmermacher等[14]认为，56%的患者术后6个月可恢复髋关节完全负重活动。Yang等[15]与Takigami等[16]认为，术后负重时间是内固定失败的危险因素，至少是术后2个月，术后并发症有螺旋刀片穿出髋臼。Mueller等[17]做了一项关于计算机导航下PFNA的评估，认为计算机导航有利于减少透视次数和导丝数量。由于PFNA的操作大多数是在臀部，此处肌肉较厚，给操作带来了不便，很难做到主钉尾部与大转子的完全匹配，可造成关节的疼痛不适[18]。

3.2人工股骨头置换的优缺点FHR治疗股骨转子间骨折尚存争议，虽已有报道，但并未获得广泛支持；有关研究认为老年不稳定型股骨转子间骨折应首选使用FHR，与切开复位内固定相比，其优点在于髋关节置换后有良好的关节功能，早期负重，有利于改善患者的全身情况，防止长期卧床并发症的发生，以及改善患肢的功能[19-21]。Feng等[22]认为人工关节置换是作为PFNA治疗股骨转子间骨折失败后的一种有效补救措施。笔者认为FHR的使用必须严格掌握其适应证，如高龄患者、严重骨质疏松症、不稳定型骨折、术前评估内固定治疗易出现各种并发症等，而且应考虑FHR术后发生感染并发症的处理很棘手，并有潜在的术后并发症，如术后假体周围感染、假体松动及周围再次骨折、血栓脱落等，故当选择FHR时需谨慎。

3.32种手术方式比较老年股骨转子间骨折手术治疗的目的是早期下地活动，减少并发症，降低护理难度，提高生活质量。本研究显示，两组都到达上述目的，故2种手术治疗方式对老年股骨转子间骨折的疗效肯定。吴海山[23]认为，股骨粗隆间骨折如果能够以内固定技术获得有效治疗，那么采用人工关节置换手术方案则值得商榷。以手术时间和手术记录的失血量来评价骨折的创伤程度及失血量是不准确的，应该重视血红蛋白值[24]。股骨转子间骨折手术隐性失血大于显性失血，术后前3天应密切观察血红蛋白的变化[25]。本研究中，FHR组卧床时间优于PFNA组，差异有统计学意义，但PFNA组在术后并发症、手术时间、出血量及血红蛋白下降方面优于FHR组，差异有统计学意义。故PFNA较人工股骨头置换更适合于老年股骨转子间骨折的治疗。本研究病例的例数较少，容易造成抽样误差，所以尚需以后的研究加大样本量进行重复试验。

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