关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折65例疗效分析

王法正， 梁志林， 张 军， 丁玉梅， 陈为坚， 张克远

(1喀什地区第一人民医院骨二科， 新疆 喀什 844000; 2新疆医科大学第一附属医院骨科， 乌鲁木齐 830054)

胫骨平台骨折是由膝部受到较大外力所致的创伤，是胫骨上端常见的骨折。骨折同时往往伴有关节周围或关节内部韧带损伤，骨折复杂且治疗较困难。传统的治疗方法多采用切开复位钢板内固定治疗，其对关节周围软组织创伤大，且存在难以处理关节腔内合并损伤的缺点。术后常导致膝关节周围皮肤麻木与疼痛及关节屈伸困难、关节失稳。近年来，随着关节镜技术的不断普及和发展，对其治疗胫骨平台骨折的理念及方法也不断得到认同。关节镜监视下治疗胫骨平台骨折逐渐成为治疗胫骨平台骨折的新方法。为进一步探讨关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的临床疗效，本研究对2007年1月-2012年1月在喀什地区第一人民医院骨科采用关节镜辅助下复位固定治疗胫骨平台骨折65例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者男性39例，女性26例，平均年龄32.5岁，患肢左膝43例，右膝22例，所有患者均为闭合性损伤。Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型21例，Ⅲ型24例，Ⅳ型10例。手术时间为伤后7～10 d，平均7.6 d。关节面塌陷5～18 mm，平均8 mm。其中合并交叉韧带(包括前后交叉韧带)部分纤维断裂11例，内外侧副韧带损伤3例，半月板损伤17例。

1.2术前准备手术前询问病史，详细了解损伤过程和体格检查，判断肢体神经和血管是否受损，拍摄患膝前后位与侧位X线片，必要时包括胫腓骨全长平片，以了解小腿力线和避免遗漏远端骨折。常规行三维CT重建，详细了解骨折块移位、大小、塌陷或数量，掌握骨折的程度与类型。术前患肢妥善固定，并适当抬高，手术时机需根据具体情况，闭合性骨折须待肿胀减轻后手术，一般为伤后7～10 d。同时查膝关节MBI以明确诊断，进一步了解关节内损伤情况，完善这些检查有助于手术入路、复位和内固定方案的确定。

1.3手术方法手术采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉。患者取仰卧位，患肢常规上气压止血带。消毒铺单后，采用膝前内外侧关节镜标准入路，生理盐水充分冲洗关节内积血，按顺序进行关节镜检查。仔细在内外侧胫骨平台寻找骨折线，骨折处一般位于半月板下方。寻找到塌陷的胫骨平台后，根据胫骨上端骨折的程度取骨折同侧的小切口，需显露胫骨关节囊附着处以下的骨折部分。在关节镜监视下铳击、撬拨骨折移位处，使塌陷移位的骨折块复位，恢复关节面的平整性，术中C臂X线机透视确定后骨折复位，植骨并用克氏针临床固定，再根据骨折情况选择固定材料，如胫骨上端解剖钢板、高尔夫钢板或松质骨螺钉等， 再次用C臂X线机透视，确定骨折复位满意后缝合伤口。

1.4术后处理术后遵循“早期活动，后期负重”的原则，及早指导患者于病床上进行股四头肌等长收缩锻炼，48～72 h拔除负压引流后即开始膝关节功能训练至出院，石膏固定4 w，术后6～8 w患肢避免负重，10～12 w后完全负重。

1.5疗效评定标准及随访采用Lysholm-Tegner膝关节功能评分，优：>96分;良：90～95分;中：80～89分;差:<80分。随访方式以门诊随访为主，辅以电话随访。

1.6统计学处理应用统计学软件SPSS16.0进行数据分析，计数资料以百分比表示。组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确法，检验水准α=0.05。

2 结果

65例均获随访，随访时间4～16个月，平均15个月,所有病例无活动受限，无疼痛，膝关节活动与健侧相仿，无关节内感染发生。骨折均愈合，未出现骨折移位、塌陷。Lysholm-Tegner膝关节功能评分：优57例，良7例，中1例，优良率为98.46%。

3 讨论

胫骨平台骨折涉及关节面的平整性，治疗不当极易导致创伤性关节炎[1]。随着骨科治疗技术的发展，胫骨平台骨折的治疗理念经历了从保守治疗、切开复位、坚强的内固定转变到微创下复位固定的过程。保守治疗是最为常用的治疗方法，通过包括石膏或支具固定，治疗不明显移位骨折，方法简单且损伤小，但其固定时间长，关节内骨折移位无法得到理想的复位，易致关节僵硬、强直，长期固定关节会影响关节软骨代谢，加速关节面软骨的退变，患者更易出现创伤性关节炎。胫骨平台骨折是一种关节内骨折，切开复位固定是常规的手术治疗方法，但需要大面积切开皮肤和关节囊，在直视下或借助X线透视观察关节面的复位情况，损伤比较大，易造成关节周围粘连、感染等并发症，在一定程度上影响关节功能的恢复，常导致膝关节严重的功能障碍，使患者残留一定程度的残疾。膝关节结构复杂，要求治疗不仅要达到良好复位、保证关节面光滑完整，而且为了早期开展膝关节的功能锻炼，应尽可能地牢固固定，保护软组织结构，这样才能最大限度地恢复关节功能，避免出现膝关节创伤性关节炎、屈伸功能受限和关节不稳等并发症。关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折是一种复杂的新技术，应用得当，比较容易观察，利用合适的工具能达到解剖复位关节面、骨折复位后平台下方的骨缺失可以植骨消除和可靠的内固定，这3个被认为是胫骨平台骨折治疗满意的要素[2]。另外，除了注重骨折的治疗，镜下手术也可对关节韧带、半月板等组织进行最大程度地保护和修复[3]。本组术中发现前后交叉韧带部分纤维断裂11例，其中9例属1度损伤，未予处理，2例2期在关节镜下交叉韧带重建；发现半月板损伤17例均予以撕裂部位切除成形。也可以结合多种固定方式，比如经皮螺钉和接骨板微创固定、临时跨越式外固定支架固定、环状和组合式外固定器应用、外固定器与内固定的联合使用，或将上述方法分期进行治疗[4]，不失为一种首选的治疗方法。

由于引起胫骨平台骨折的能量不同和损伤机制各有不同，骨折类型也有很大差别，每一种治疗方法都有其优点与局限性。在制定治疗方案时必须充分考虑各种因素[5]，严格掌握手术指征，详细进行术前准备并评估，这是手术成功的首要条件。对于胫骨平台骨折Scllatzker分型 I～Ⅳ型骨折，由于损伤较小，应用此技术最为适合。可以在关节镜下直视使骨折复位，关节面恢复完整，同时诊断和处理合并的

损伤。但关节镜并非适用于所有类型的胫骨平台骨折。一般来说，对高能量损伤所致的Scllatzker V型和Ⅵ型骨折骨折、开放性骨折及合并严重软组织损伤的病例(如浮膝、同侧下肢筋膜问室综合征、血管神经损伤)，镜下手术很难做到良好的复位、牢靠的固定、并发症的处理，无法替代传统的切开复位内固定术。

关节镜下胫骨平台复位固定术具有以下优越性：(1)早期诊断关节内合并损伤情况，避免漏诊；(2)有利于处理关节合并损伤的处理；(3)在关节镜下手术可以充分了解骨折的情况，复位并且固定时可以直视下确保关节面平整，内固定物不突破关节面，避免或减少创伤性关节炎的发生。同时可清除关节内碎骨片，防止关节内游离体形成；(4)由于切开的皮肤有限，对关节腔创伤小，伤口感染、皮肤坏死的机会少；早期可进行关节功能锻炼，有利于关节功能恢复；(5)直视下通过手法对骨折进行复位，也可以应用探钩、小撬板等器械协助骨块的复位；(6)直接观察骨折端的加压情况，指导螺钉的进入方向以及拧入的松紧程度。

综上所述，应用关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的技术，切口小，对关节周围软组织损伤少，可早期全面明确关节的损伤情况，对关节面复位准确，同时可以及时处理关节腔内的合并损伤，术后关节功能恢复好，是一种较好的治疗方法。

参考文献:

[1] Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part I: arthroscopic management of tibial plateau fractures[J]. Arthroscopy, 2004, 20(10):1063-1070.

[2] Gill TJ, Moezzi DM, Oates KM, et al. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing[J]. Clin Orthop, 2001,83(2):243-249.

[3] 赵善明，张健荣，李锦荣，等. 58例胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 中华创伤杂志, 2003, 19(10):621-622.

[4] 杨柳，段小军，郭林，等. 关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗[J]. 中华创伤杂志, 2005, 2l(5):325-328.

[5] Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part l:arthroscopy management of tibial plateau fractures[J]. Arthroscopy, 2004, 20(14):1063-1070.