急性冠状动脉综合征患者血清内脂素浓度与罪犯血管虚拟组织学—血管内超声特点的相关性研究*

郑婕舒，张元春，刘祖恒，熊赖焱，戴磊，罗常有

急性冠状动脉综合征患者血清内脂素浓度与罪犯血管虚拟组织学—血管内超声特点的相关性研究*

郑婕舒，张元春，刘祖恒，熊赖焱，戴磊，罗常有

目的：通过分析急性冠状动脉综合征患者血清内脂素浓度与罪犯血管虚拟组织学—血管内超声（VH-IVUS）特点的相关性研究探讨内脂素影响斑块易损性的机制。

方法：选取急性冠状动脉综合征患者60例，冠状动脉造影完全正常者20例作为对照。运用酶联免疫分析法（ELISA法）检测血清内脂素浓度。结合心电图检查ST-T发生改变的导联，超声心动图出现室壁运动异常的节段以及冠状动脉造影检查发现复杂病变的部位综合确定罪犯血管病变。分析急性冠状动脉综合征患者血清内脂素浓度与罪犯血管VH-IVUS特点的相关性。

结果：血清内脂素浓度与罪犯血管病变坏死核心体积绝对值呈正相关（r=0.391，P=0.02），有统计学意义；与罪犯血管病变纤维脂质体积绝对值亦呈正相关（r=0.390，P=0.02），有统计学意义。

结论：急性冠状动脉综合征患者血清内脂素浓度的增加伴随罪犯血管病变相对不稳定成分坏死核心及纤维脂质含量的增加。

急性冠脉综合征；内脂素；罪犯血管；虚拟组织学；血管内超声

Methods: Our work included 2 groups, ACS group, n=60 patients and Control group, n=20 subjects with normal angiography. Plasma visfatin level was examined by ELISA. Culprit vessels were identif i ed by comprehensive assessment including ST-T changes of ECG, left ventricular wall motion abnormality of ultrasound examination and the complex lesion diagnosed by coronary angiography. The relationship between plasma visfatin level and VH-IVUS characteristics of culprit vessels were analyzed.

Results: Plasma visfatin level was positively related to the absolute volume of culprit necrotic core (r=0.391, P=0.02) and positively related to fi bro-fatty (r=0.390, P=0.02).

Conclusion∶ Increased plasma visfatin level was associated with unstable composition of necrotic core and fi brofatty of culprit vessels in ACS patients.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:509.)

内脂素是新近发现的一种脂肪因子。冠心病尤其是急性冠状动脉综合征患者的血清内脂素浓度较正常者升高[1]。Blake等[2]研究认为，内脂素在易损斑块内的泡沫细胞中表达增加，内脂素可能参与了炎症反应，并且与斑块的易损性相关。血管内超声是目前公认的冠状动脉血管检查“金标准”[3,4]，结合其后处理技术虚拟组织学我们能够准确客观的评价冠状动脉斑块的性状。本课题拟通过分析急性冠状动脉综合征患者血清内脂素浓度与罪犯血管虚拟组织学—血管内超声（VH-IVUS）特点的相关性研究内脂素影响冠状动脉斑块易损性的机制。

1 资料与方法

本研究连续入选2011-06至2012-12在我院住院诊断为急性冠状动脉综合征，冠状动脉造影检查至少一条血管狭窄程度＞30%的患者作为急性冠状动脉综合征组（n=60）。60例急性冠状动脉综合征患者中，急性ST段抬高型心肌梗死3例（5%），急性非ST段抬高型心肌梗死2例（3.3%）， 不稳定型心绞痛55例（91.7%）。选取冠状动脉造影完全正常者作为对照组（n=20）。排除合并严重肝肾功能衰竭、心原性休克[收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、恶性肿瘤、发热性疾病患者；排除因慢性完全闭塞病变、重度钙化或严重成角致血管内超声（IVUS）导管无法通过者；排除靶血管既往进行过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）者。研究经中山大学附属东华医院伦理委员会讨论并通过，最终纳入者均签署知情同意书。

血液标本与实验室检查：急性冠状动脉综合征组与对照组均在冠状动脉造影前用促凝试管收集空腹静脉血液5 ml，以3000 r/min离心后，留取上层血清，集中统一编号后存放于-70℃冰箱待测。应用酶联免疫分析法（ELISA法）检测血液标本中内脂素的浓度。试剂盒由美国R&D公司提供，板内变异系数10%，板间变异系数15%，具体步骤按照试剂盒说明书进行。采用美国AWARENESS公司Stat Fax-2100自动酶标仪进行比色分析，获取样品的吸光度值，根据美国R&D公司提供的标准品绘制标准品曲线，将待测标本的吸光度值转化为浓度值。

临床特征和实验室检测指标：根据空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖耐量试验餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，或者正在接受降糖治疗（胰岛素或口服降糖药）诊断糖尿病。不同时间测得两次或两次以上血压＞140/90 mmHg或正在接受降压治疗则诊断高血压。6个月内吸香烟、雪茄、烟斗均属于吸烟者。腰臀比为腹部过肚脐处的围径与臀部最大围径的比值。记录实验室检查所得的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（TnT）、白细胞计数、高敏C反应蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇以及内脂素水平。常规进行超声心动图检查，记录左心室射血分数。

冠状动脉造影检查：入院3天内经桡/股动脉入路行冠状动脉造影术（德国SIMENS血管造影机，Judkins法），取2个以上相互垂直的投照体位分析冠状动脉病变部位、狭窄程度。冠状动脉造影结果统一由两名有经验的心内科医生在不了解患者临床和生化分析结果的情况下进行分析。复杂病变是指斑块不规则且边界粗糙；管腔充盈缺损即血栓形成；长病变伴连续节段的严重狭窄；斑块溃疡；血流受损。

血管内超声检查：所有患者均在检查前嚼服阿司匹林肠溶片（300 mg）和氯吡格雷（300 mg），同时静脉泵入普通肝素，必要时用抽吸导管术中抽吸血栓，以求最大程度减少血栓对IVUS检查的干扰。应用VH-IVUS仪（VOLCANO，美国），探头2.9 F，频率20 MHz。冠状动脉造影结束即刻，动脉鞘内追加肝素（总量100 U/kg），将0.014英寸导引钢丝送至目标血管远端。常规冠状动脉内注入0.2 mg硝酸甘油后，沿导引钢丝置入IVUS导管，通过病变处至其远端10 mm后开始采集图像，同时以0.5 mm/s速度自动回撤IVUS导管，直至导管探头至左主干/右冠状动脉开口处停止，全程图像存盘供脱机分析。

确定罪犯血管病变：参考心电图检查ST-T发生改变的导联及超声心动图出现室壁运动异常的部位，结合冠状动脉造影检查发现复杂病变的部位综合确定罪犯血管病变。罪犯血管病变的确定由两名有经验的心内科医生分别独立完成，意见未出现分歧。

虚拟组织学-血管内超声数据测量：分别由两位有经验的医生在不了解生化指标和冠状动脉造影检查结果的情况下首先对罪犯血管病变进行灰阶IVUS测量及分析，记录最小管腔面积、最小管腔处外弹力膜面积、斑块负荷、斑块长度、远端参考段管腔面积及外弹力膜面积、近端参考段管腔面积及外弹力膜面积、血管重构指数（狭窄段外弹力膜面积/远端及近端参考段外弹力膜面积均值）。再对罪犯血管病变进行彩色VH图像的测量及分析，记录斑块体积、斑块各种成

分面积及其百分比、最小管腔面积处斑块各成分面积及百分比。取二人测量均值记录并存档。与罪犯血管病变斑块间存在大于5 mm的相对正常节段的斑块被认为是另一个独立的斑块，不再计入罪犯血管病变测量范围。

统计学分析：所有数据均采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。定量资料的统计学描述用均数±标准差表示，定性资料的统计学描述采用率或百分数表示。两组定量资料的统计分析采用t检验或Fisher精确检验，两组定性资料的比较采用卡方检验。两个连续型随机变量间的相关分析选用Pearson相关。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

基本情况比较：急性冠状动脉综合征组均高于对照组白细胞计数[（7.87±1.72）G/L vs (6.79±1.53）G/L，P=0.015）]、总胆固醇[（4.78±1.28）mmol/L vs (4.08±1.39）mmol/L，P=0.041）]、内脂素[（21.40±9.52）ng/ml vs (15.92±3.43）ng/ml，P=0.030）]，差异均有统计学意义。急性冠状动脉综合征组的左心室射血分数明显低于对照组[（64.45±6.28）% vs（71.25±8.05）%，P＜0.001）]，差异有统计学意义。表1

表1 急性冠状动脉综合征组与对照组的基本情况比较

表1 急性冠状动脉综合征组与对照组的基本情况比较

注：与对照组比较*P＜0.05

项目 对照组 急性冠状动脉综合征组男性[例 (%)] 14 (70) 48 (75)年龄 (岁) 57.60±8.31 61.85±10.79体重指数 (kg/m2) 25.67±2.31 26.33±3.12腰臀比 0.92±0.09 0.97±0.05高血压[例 (%)] 7 (35) 30 (50)糖尿病[例 (%)] 5 (25) 14 (23.3)吸烟[例 (%)] 4 (20) 22 (36.7)白细胞计数 (G/L) 6.79±1.53 7.87±1.72*甘油三脂 (mmol/L) 1.44±0.95 1.85±0.86高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 1.13±0.24 1.08±0.33低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.59±0.92 2.94±1.10总胆固醇 (mmol/L) 4.08±1.39 4.78±1.28*超敏C反应蛋白 (mg/L) 2.58±1.30 2.99±1.88内脂素 (ng/ml) 15.92±3.43 21.40±9.52*左心室射血分数 (%) 71.25±8.05 64.45±6.82*

最终确定罪犯血管病变60处，其中12处（20%）位于右冠状动脉，两处（3.3%）位于左主干，16处（26.7%）位于左回旋支，30处（50%）位于左前降支。60例急性冠状动脉综合征患者的罪犯血管病变VHIVUS分析结果见表2、3。相关性分析显示，内脂素与罪犯血管病变坏死核心体积绝对值呈正相关（r=0.391，P=0.002）；与罪犯血管病变纤维脂质体积绝对值亦呈正相关（r=0.390，P=0.002），见图1～2。内脂素浓度与罪犯血管病变坏死核心体积相对值（r=0.059，P=0.767）、纤维脂质体积相对值（r=0.119，P=0.546）不相关。

表2 60例急性冠状动脉综合征患者的罪犯血管灰阶血管内超声分析结果

表2 60例急性冠状动脉综合征患者的罪犯血管灰阶血管内超声分析结果

参数 数值罪犯血管最小管腔面积 (mm2) 2.95±1.15最小管腔外弹力膜面积 (mm2) 13.21±4.43斑块负荷 (%) 72.88±16.54斑块长度 (mm) 27.25±15.43远端参考段管腔面积 (mm2) 7.60±3.97外弹力膜面积 (mm2) 9.24±5.49近端参考段管腔面积 (mm2) 15.22±6.95外弹力膜面积 (mm2) 13.21±4.43血管重构指数 0.95±0.29

表3 60例急性冠状动脉综合征患者的罪犯血管彩色虚拟组织学分析结果

表3 60例急性冠状动脉综合征患者的罪犯血管彩色虚拟组织学分析结果

参数 数值罪犯血管病变斑块体积 (mm3） 163.31±109.71最小管腔面积处各成分面积相对值 (%）坏死核心 22.14±10.10钙化组织 5.97±5.15纤维脂质 56.37±15.91纤维组织 14.60±7.94最小管腔面积处各成分面积绝对值 (mm2)坏死核心 0.96±0.90钙化组织 0.36±0.31纤维脂质 14.30±7.06纤维组织 1.14±0.81各成分体积相对值 (%)坏死核心 21.44±5.42钙化组织 5.68±4.20纤维脂质 60.01±6.83纤维组织 12.86±4.02各成分体积绝对值 (mm3)坏死核心 35.02±25.21钙化组织 11.64±9.90纤维脂质 92.12±58.30纤维组织 21.63±16.71

图1 内脂素与罪犯血管坏死核心体积绝对值相关性

图2 内脂素与罪犯血管纤维脂质体积绝对值相关性

3 讨论

普遍的观点认为内脂素是一种破坏性的脂肪因子。在慢性炎症性疾病中内脂素浓度明显升高[5]，而且内脂素能促进炎症介质表达[6]。内脂素通过调节炎症反应促进动脉粥样硬化。Liu等[6]研究显示内脂素在急性冠状动脉综合征患者均较正常对照组升高。该研究同时认为独立于其它危险因素，内脂素与心血管疾病尤其是急性冠状动脉综合征的发生密切相关。在我们的研究中也得出了类似的结果。

急性冠状动脉综合征的发生绝大部分源于易损斑块破裂或受侵蚀所继发的血栓形成，易损斑块最主要的特点为富含脂质的坏死核心。虚拟组织学是血管内超声的一种后处理技术，它利用反向散射的超声射频信号，通过功率频谱进行比较分析，实时重建斑块分类的组织图像，可以对斑块成分进行准确的分辨，是IVUS检查的良好补充。在虚拟组织学图像上坏死核心定义为红色区域，纤维组织定义为绿色区域，纤维脂肪组织定义为黄绿色区域，钙化组织定义为白色区域。VH-IVUS对这四种组织预测的准确度分别是：纤维组织93.4%，纤维脂肪组织94.6%，坏死核心95.1%，钙化组织为96.8%[7]。即使使用不同的IVUS导管，对同一病变做出的VH分析结果也是一致的[8]。可见，VH-IVUS对斑块成分分析的可靠性和重复性均较好。这也是本研究选择VH-IVUS作为研究手段的原因。

内脂素位于泡沫细胞内，通过刺激白细胞介素-6等炎性介质生成，激活金属基质蛋白酶-9，促进新生血管生成增加斑块的易损性[4,9,10]。本研究试图通过VH-IVUS检查直观的反应斑块的组织学特点，以从组织形态学的角度探索内脂素影响斑块易损性的机制。研究结果显示在急性冠状动脉综合征患者中，伴随着血清内脂素浓度的增加，罪犯病变中相对不稳定的成分坏死核心及纤维脂质的体积绝对值也增加。血清内脂素可能正是通过正向调节坏死核心及纤维脂质的含量增加斑块的易损性。

但是血清内脂素浓度与急性冠状动脉综合征患者罪犯血管病变坏死核心及纤维脂质的体积相对值却无明显相关性，这可能是因为纳入本研究的急性冠状动脉综合征患者在手术前接受过他汀治疗者超过70%，而他汀治疗恰巧影响了罪犯血管病变坏死核心等成分的体积相对值。当然，罪犯血管病变各种成分体积绝对值确实受到管径大小等血管本身结构的影响，使得研究结果存在一定程度的局限性。另外，由于疾病的紧急性，本研究仅进行了靶血管的IVUS检查，也只分析了急性冠状动脉综合征患者罪犯血管病变的VH-IVUS特点与血清内脂素浓度的相关性。冠状动脉系统中非罪犯血管病变的存在也可能影响到血清内脂素的浓度，使本研究结果存在一定程度上的偏倚。

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Relationship Between Plasma Visfatin Level and Virtual Histology-Intravascular Ultrasound Characteristics of Culprit Vessels in Patients With Acute Coronary Syndrome

ZHENG Jie-shu, ZHANG Yuan-chun, LIU Zu-heng, XIONG Lai-yan, DAI Tie, LUO Chang-you.
Department of Cardiology, Donghua Hospital aff i liated to Zhongshan University, Dongguan (523000), Guangdong, China

Objective: To analyze the relationship between the plasma visfatin level and virtual histology-intravascular ultrasound (VH-IVUS) characteristics of culprit vessels in patients with acute coronary syndrome (ACS) and to study the effect of visfatin on vulnerability of the plaque.

Acute coronary syndrome; Visfatin; Culprit lesion; Virtual histology-Intravascular ultrasound

2013-10-28）

（编辑：许菁）

广东省级科技计划项目（2012B031800272）

523000 广东省东莞市，中山大学附属东华医院 心内科

郑婕舒 主治医生 硕士 主要从事冠心病的发病机制及介入治疗研究 Email： renee_324@163.com 通讯作者：张元春 Email： renee_324@163.com

R54

A

1000-3614（2014）07-0509-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.07.008