表现为变异型心绞痛的冠状动脉慢血流一例
2014-03-03潘子璇宋卫华郭远林朱成刚马文韬张梦于东颖任振龙马永强李建军
潘子璇,宋卫华,郭远林,朱成刚,马文韬,张梦,于东颖,任振龙,马永强,李建军
表现为变异型心绞痛的冠状动脉慢血流一例
潘子璇,宋卫华,郭远林,朱成刚,马文韬,张梦,于东颖,任振龙,马永强,李建军
1 临床资料
患者 男,63岁。主因“突发胸痛45天”入院。患者入院45日前凌晨4:00左右于睡眠中突发持续胸闷,2h后出现全胸剧痛,伴气短、头晕、大汗及后背痛,意识丧失2次,每次持续10秒钟可自行苏醒,无恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐及二便失禁,胸痛持续4h无缓解,就诊于当地医院行心电图检查示:窦性心律,V2~6导联ST段抬高0.05~0.3 mV,II、III、aVF导联ST段压低0.05 mV(仅见病历描述未能获悉具体心电图),心肌酶及肌钙蛋白高于正常(具体值不详),诊断为“急性心肌梗死”,未行再灌注治疗。2013-12-12行冠状动脉(冠脉)造影示:前降支血流慢(图1),右冠近段局限性狭窄约60%(图2),予阿司匹林、波立维、阿托伐他汀钙、欣康片及合心爽口服,仍反复于凌晨4:00左右发作胸痛,性质同前但程度较前减轻,发作时含服硝酸甘油后1~2分钟可缓解,如此反复至清晨7:00左右。患者既往无高血压、糖尿病史。吸烟史40年,平均40支/日,未戒烟,无饮酒史。入院查体未发现特殊阳性体征。患者入我院后心电图未见异常,肌钙蛋白I正常(0.004 ng/ml)。诊断考虑:冠脉慢血流现象伴变异型心绞痛。调整药物方案为消心痛15mg q6h,合心爽30 mg q6h,患者未再发胸痛。为捕捉胸痛发作时心电图以进一步明确诊断,于2014-01-23暂停消心痛和合心爽行动态心电图(Holter)检查,患者停药后3h再发上述不适,予硝酸甘油舌下含服1~2分钟可缓解,恢复原方案后患者未再诉特殊不适。Holter检查结果提示患者诉心绞痛发作时对应心电图前壁导联T波高尖。出院后患者坚持我院抗心绞痛方案,随访至今已半年余,未诉特殊不适。
图1 左前降支慢血流现象造影图像
图2 右冠状动脉60%狭窄造影图像
2 讨论
变异型心绞痛(VA)的本质是冠脉痉挛(CAS),主要发病机制为CAS导致冠脉完全或几乎完全闭塞产生透壁性或非透壁性缺血。VA发作为一过性,持续时间短,通常与劳力因素无关而不能由运动诱发,不可预测,诊断较困难,24h动态心电监测有重要价值。根据我国的变异型心绞痛诊疗指南及日本“冠脉痉挛性心绞痛诊断与治疗指南”(JCS 2008),该患者变异型心绞痛诊断明确。患者外院冠脉造影未见冠脉痉挛,但发现前降支血流缓慢,约4个心动周期血流方可到达远端,血流充盈呈现阶段式(图1)。冠脉慢血流现象(CSFP)的定义为:除外溶栓治疗后、冠脉成形术后、冠脉痉挛、冠脉扩张、心肌病、瓣膜病等因素,造影时心包脏层血管正常或接近正常,没有明显阻塞性病变(狭窄<40%),而远端血流灌注延迟的现象。该患者符合诊断前降支慢血流现象。该患者心绞痛发作时Holter捕捉到前壁导联T波高尖,呈现心肌缺血图形,下壁导联未见明显ST段或T波的改变,即患者变异型心绞痛发作时,前降支供血区存在心肌缺血表现,而右冠供血区未见明显心肌缺血征象。综上所述,我们认为患者右冠脉近段狭窄与心绞痛发作无关,前降支慢血流可能是该患者发生变异型心绞痛的重要诱因。
CSFP作为变异型心绞痛的诱因较为特殊和少见,本病例提示CSFP存在特殊而重要的病理意义,提醒临床医师遇到CSFP时要注意评估患者变异型心绞痛的发作风险,结合临床表现提高变异型心绞痛的确诊率,减少漏诊,从而提高患者的生活质量,改善预后。
2014-04-08)
(助理编辑:曹洪红)
100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院
潘子璇 硕士 主要从事冠心病研究 Email: secretbrenda@sina.com 通讯作者:李建军 Email::lijianjun938@yahoo.com
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1000-3614(2014)10-0846-01