表现为变异型心绞痛的冠状动脉慢血流一例

潘子璇，宋卫华，郭远林，朱成刚，马文韬，张梦，于东颖，任振龙，马永强，李建军

表现为变异型心绞痛的冠状动脉慢血流一例

潘子璇，宋卫华，郭远林，朱成刚，马文韬，张梦，于东颖，任振龙，马永强，李建军

1 临床资料

患者 男，63岁。主因“突发胸痛45天”入院。患者入院45日前凌晨4:00左右于睡眠中突发持续胸闷，2h后出现全胸剧痛，伴气短、头晕、大汗及后背痛，意识丧失2次，每次持续10秒钟可自行苏醒，无恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐及二便失禁，胸痛持续4h无缓解，就诊于当地医院行心电图检查示：窦性心律，V2～6导联ST段抬高0.05～0.3 mV，II、III、aVF导联ST段压低0.05 mV（仅见病历描述未能获悉具体心电图），心肌酶及肌钙蛋白高于正常（具体值不详），诊断为“急性心肌梗死”，未行再灌注治疗。2013-12-12行冠状动脉（冠脉）造影示：前降支血流慢（图1），右冠近段局限性狭窄约60%（图2），予阿司匹林、波立维、阿托伐他汀钙、欣康片及合心爽口服，仍反复于凌晨4:00左右发作胸痛，性质同前但程度较前减轻，发作时含服硝酸甘油后1～2分钟可缓解，如此反复至清晨7:00左右。患者既往无高血压、糖尿病史。吸烟史40年，平均40支/日，未戒烟，无饮酒史。入院查体未发现特殊阳性体征。患者入我院后心电图未见异常，肌钙蛋白I正常（0.004 ng/ml）。诊断考虑：冠脉慢血流现象伴变异型心绞痛。调整药物方案为消心痛15mg q6h，合心爽30 mg q6h，患者未再发胸痛。为捕捉胸痛发作时心电图以进一步明确诊断，于2014-01-23暂停消心痛和合心爽行动态心电图（Holter）检查，患者停药后3h再发上述不适，予硝酸甘油舌下含服1～2分钟可缓解，恢复原方案后患者未再诉特殊不适。Holter检查结果提示患者诉心绞痛发作时对应心电图前壁导联T波高尖。出院后患者坚持我院抗心绞痛方案，随访至今已半年余，未诉特殊不适。

图1 左前降支慢血流现象造影图像

图2 右冠状动脉60%狭窄造影图像

2 讨论

变异型心绞痛（VA）的本质是冠脉痉挛（CAS），主要发病机制为CAS导致冠脉完全或几乎完全闭塞产生透壁性或非透壁性缺血。VA发作为一过性，持续时间短，通常与劳力因素无关而不能由运动诱发，不可预测，诊断较困难，24h动态心电监测有重要价值。根据我国的变异型心绞痛诊疗指南及日本“冠脉痉挛性心绞痛诊断与治疗指南”（JCS 2008），该患者变异型心绞痛诊断明确。患者外院冠脉造影未见冠脉痉挛，但发现前降支血流缓慢，约4个心动周期血流方可到达远端，血流充盈呈现阶段式（图1）。冠脉慢血流现象（CSFP）的定义为：除外溶栓治疗后、冠脉成形术后、冠脉痉挛、冠脉扩张、心肌病、瓣膜病等因素，造影时心包脏层血管正常或接近正常，没有明显阻塞性病变（狭窄＜40%），而远端血流灌注延迟的现象。该患者符合诊断前降支慢血流现象。该患者心绞痛发作时Holter捕捉到前壁导联T波高尖，呈现心肌缺血图形，下壁导联未见明显ST段或T波的改变，即患者变异型心绞痛发作时，前降支供血区存在心肌缺血表现，而右冠供血区未见明显心肌缺血征象。综上所述，我们认为患者右冠脉近段狭窄与心绞痛发作无关，前降支慢血流可能是该患者发生变异型心绞痛的重要诱因。

CSFP作为变异型心绞痛的诱因较为特殊和少见，本病例提示CSFP存在特殊而重要的病理意义，提醒临床医师遇到CSFP时要注意评估患者变异型心绞痛的发作风险，结合临床表现提高变异型心绞痛的确诊率，减少漏诊，从而提高患者的生活质量，改善预后。

2014-04-08)

（助理编辑：曹洪红）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院

潘子璇 硕士 主要从事冠心病研究 Email: secretbrenda@sina.com 通讯作者：李建军 Email:：lijianjun938@yahoo.com

R541

A

1000-3614（2014）10-0846-01