联合检测和肽素与高敏心肌肌钙蛋白T对急性心肌梗死早期诊断的价值

彭继仁，葛萱

联合检测和肽素与高敏心肌肌钙蛋白T对急性心肌梗死早期诊断的价值

彭继仁，葛萱

目的： 探讨联合检测和肽素（Copeptin）、高敏心肌肌钙蛋白T（ hs-cTnT）对急性心肌梗死（ AMI）的早期诊断价值。

和肽素；肌钙蛋白T；急性心肌梗死

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:772.)

急性心肌梗死（AMI）包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。它的主要症状是典型的胸痛。由于AMI具有较高的发病率和死亡率，尽早识别AMI患者是非常重要的。心肌坏死标志物，心电图，结合病史和体检是目前诊断的基石。因心肌肌钙蛋白T在循环中出现时间较晚，4～6小时开始升高，而1/4～1/3的AMI患者心电图可无显著心肌缺血损伤的表现，已不能满足目前尽早识别AMI的需求，这就需要新的生物学标志物来早期识别AMI。和肽素（Copeptin）是新发现的一种心肌坏死标志物，多项研究证实和肽素在AMI早期就开始升高，比肌钙蛋白升高更早。本研究旨在就和肽素（Copeptin）、高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）联合检测对急性心肌梗死的早期诊断价值进行探讨。

1 资料和方法

研究对象:选取2011-06至2013-06期间，因胸痛4小时内在东阳市人民医院就诊的患者272例，男性175例，女性97例，年龄62（44～76）岁，入选患者均行冠状动脉造影术（CAG）。其中排除冠心病患者64例（CAG正常组），男性40例，女性24例，平均年龄60（40～75）岁。不稳定型心绞痛患者50例（UAP组），男性31例，女性19例，平均年龄59（42～74）岁。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者82例（STEMI组），男性48例，女性34例，平均年龄62（47～76）岁，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者76例（NSTEMI组），男性46例，女性30例，平均年龄63（44～77）岁。患者基础资料见表1。AMI诊断符合2011年中华医学会心血管分会制定的标准[1]。排除：急诊就诊期间心脏骤停、药物溶栓、严重感染、近期重大外伤或手术、全身免疫性疾病，严重肝肾功能不全、恶性肿瘤的患者[2]。

方法：抽取就诊时及胸痛6小时后的肘静脉血，以3000 r/min的速度离心10 min分离血清，-70℃保存待测。采用电化学发光法在罗氏Cobas 601型全自动化学发光仪上进行，hs-cTnT检测试剂为罗氏公司第五代肌钙蛋白试剂。hs-cTnT值≤14 ng/L作为诊断切点[3]。采用酶联免疫吸附法进行和肽素检测，试剂盒为美国phoenix pharmaceuticals生产。和肽素值＜14 pmol/L作为诊断切点[4.5]。

冠状动脉造影术：CAG均由经验丰富的心内科介入医生完成，均采用标准Judkins法，每支血管至少行3个以上的多体位投照。

统计学分析：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。对计量资料数据进行正态性检验，正态分布资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布资料以中位数与四分位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用卡方检验。两ROC曲线下面积（AUC）比较用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者胸痛4小时内和胸痛6小时后检测结果（根据hs-cTnT、和肽素诊断切点）：NSTEMI组胸痛4小时内有68例和肽素（≥14 pmol/L）升高，占87.2%；40例和肽素（≥14 pmol/L）、hs-cTnT（＞ 14 ng/L）均升高，占52.6%，2例和肽素＜14 pmol/L且hs-cTnT≤14 ng/L，占2.6%。STEMI组胸痛4小时内有71例和肽素（≥14 pmol/L）升高，占86.6%；42例和肽素（≥14 pmol/L）、hs-cTnT（＞ 14 ng/L）均升高，占51.2%。2例和肽素＜14 pmol/L且hs-cTnT≤14ng/L，占2.4%。胸痛6小时后 STEMI组和NSTEMI组和肽素（≥14 pmol/L）、hs-cTnT（＞ 14 ng/L）均升高分别占94.7%（72例）、95.1%（78例），2组均仅有1例和肽素＜14 pmol/L且hs-cTnT≤14 ng/L，分别占1.3%、1.2%。表2

联合检测hs-cTnT、和肽素与单独检测hscTnT对急性心肌梗死诊断的比较：胸痛4小时内就诊时两组联合检测hs-cTnT、和肽素与单独检测hs-cTnT相比，均能显著增加急性心肌梗死诊断的灵敏度（P＜0.05）,特异度有所下降（P＜0.05），STEMI组和NSTEMI组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。急性心肌梗死患者（包括STEMI组和NSTEMI组）联合检测hs-cTnT、和肽素AUC为0.912（95%CI：O.812～0.961），高于单独检测hs-cTnT（AUC为0.851，95%CI：0.713～0.936）早期诊断AMI的效能（Z=2.553，P＜0.05），提示有更高的灵敏度。胸痛6小时后急性心肌梗死患者联合检测hs-cTnT、和肽素与单独检测hs-cTnT相比，不显著增加急性心肌梗死诊断的灵敏度[AUC为0.99（95%CI：0.88～1）：AUC为 0.97（95% CI：0.87～0.99）] ,特异度差异也无统计学意义。STEMI组和NSTEMI组间灵敏度、特异度差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 胸痛4小时内和胸痛6小时后检测结果分布（例）

表3 胸痛4小时内就诊时联合检测hs-cTnT、和肽素与单独检测hs-cTnT诊断急性心肌梗死的比较[AUC(95%CI)]

四组和素肽比较：NSTEMI组、STEMI组胸痛4小时内，胸痛6小时后和肽素水平均显著高于CAG正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05），NSTEMI组与STEMI组间和肽素水平差异无统计学意义（P＞0.05），UAP组胸痛4小时内，胸痛6小时后和肽素水平与CAG正常组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。 表4

表4 各组和肽素水平比较[Md（Q1～Q3）]

3 讨论

AMI在我国的发病率逐年上升，早期诊治能最大程度的挽救濒危心肌、降低病死率。临床胸痛症状、心肌坏死标志物增高、心电图改变是AMI诊断的主要依据。但临床实践表明约25%的AMI患者早期可以没有典型的临床症状，1/4～1/3的AMI患者心电图可无显著心肌缺血损伤改变，这种情况下，心肌坏死标志物的检测在AMI的诊断中起着重要作用。肌钙蛋白T是心肌组织收缩的调节蛋白，是心肌损伤坏死的生化标志物，通常于胸痛发生4～6小时后能从血液中检测到[6]，传统的cTnT检测方法灵敏度较低而影响AMI的早期诊断，而hs-cTnT较传统检测方法有更高的敏感度。Weber等[7]研究表明，在329例入院时cTnT阴性的患者中，123例患者可被hs-cTnT正确的诊断为心肌梗死（灵敏度为82%，特异度为67%）。然而，由于肌钙蛋白T升高的延迟性，对于胸痛4小时内就诊的患者，有时很难排除AMI，对于胸痛4～6小时的患者即使cTnT为阴性，也不能完全排除AMI，易造成误诊。

和肽素是精氨酸加压素（AVP）原C末端的一部分，在正常人群及心肺血管疾病患者中，和肽素与AVP呈正相关，是急性内源性应激标志物，在体内稳定性较AVP强，且便于测定，故和肽素可替代AVP成为心血管疾病的临床预警标志物[8]。有研究报道[5]血浆和肽素在AMI后即刻升高达到高峰，6小时内逐渐降低，且0～3小时内变化幅度最大。最近的CHOPIN研究报道和肽素在AMI患者早期血液中即明显升高，58%的患者平均预测时间可减少43%（从3.0小时到1.8小时），有助于早期诊断AMI[9]。然而，和肽素特异性较低，在急性或慢性应激状态下均可出现升高，如呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、危重症等，对AMI的早期诊断有一定影响[10]。

新近研究表明，和肽素在快速排除AMI方面有较好的临床价值，和肽素联合肌钙蛋白T可显著提高AMI的早期诊断率。Reichlin等[4]观察了487例怀疑AMI的患者，最终81例确诊为AMI，AMI组急诊首次和肽素水平显著高于非AMI组，和肽素（＜14 pmol/L）+肌钙蛋白T（≤0.01 mg/L）对于早期排除AMI价值大，其敏感度达到98.8%，明显优于单纯肌钙蛋白T。Giannitsis等[11]研究发现当设定hs-cTnT≤14 ng/L与和肽素＜14 pmol/L为排除标准时，诊断NSTEMI的敏感度为97.7%，特异度为55.9%。近期Potocki等[12]研究发现，对既往存在冠状动脉疾病的患者，联合检测和肽素与hs-cTnT可显著改善AMI诊断的准确性。本研究结果显示，发病4小时内及6小时后AMI组和肽素水平均显著高于CAG正常组（P＜0.05）。发病4小时内联合检测hs-cTnT、和肽素与单独检测hs-cTnT相比，能显著增加急性心肌梗死诊断的灵敏度（P＜0.05）。但特异度有所下降（P＜0.05），这与和肽素特异性较低有关。联合检测hs-cTnT、和肽素的AUC高于单独检测hs-cTnT早期诊断AMI的效能（P＜0.05），提示有更高的准确性。这与文献报道的结论相符。本研究还提示NSTEMI组和STEMI组间的早期和肽素水平无显著差异，发病6小时后联合检测hs-cTnT、和肽素与单独检测hs-cTnT相比，不显著增加急性心肌梗死诊断的灵敏度。提示因胸痛早期就诊的患者，如和肽素与hs-cTnT检测值均不升高，几乎可排除AMI可能性，但不能完全排除，仍有一定局限性。如果和肽素升高，不论hs-cTnT是否升高，需警惕AMI，需在急诊观察，并在胸痛6小时后重复检测hs-cTnT。胸痛6小时以上就诊的患者在检测hscTnT基础上联合检测和肽素，则意义不大，可能需进一步研究评估。

综上所述，联合检测和肽素与hs-cTnT有助于急诊快速排除AMI，缩短急诊监护时间，避免反复抽血，节约医疗资源，提高AMI的早期诊断率，利于早期干预，具有一定的临床意义。

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Diagnostic Value of Combined Examination of Copeptin and High Sensitivity Cardiac Troponin T in Patients at Early Stage of Acute Myocardial Infarction

PENG Ji-ren, GE Xuan.
Department of Cardiology, People's Hospital of Dongyang, Jinhua (322100), Zhejiang, China

PENG Ji-ren, Email: pengjiren1982@163.com

Objective: To investigate the diagnostic value of combined examination of copeptin and high sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients at the early stage of acute myocardial infarction (AMI) .Methods: A total of 272 patients were enrolled in this study, all of them suffered from chest pain and admitted within 4 hours. The patients were divided into 4 groups according to coronary artery angiography (CAG) results. Control group, the patients with normal CAG, n=64, UAP group (unstable angina pectoris), n=50, STEMI group, n=82, NSTEMI group, n=76. All patients received in-hospital observation, plasma levels of copeptin and hs-cTnT were examined at admission and at 6 hours after the chest pain respectively.Results: Within 4 hours of chest pain, combined examination of copeptin and hs-cTnT had the higher sensitivity for diagnosing AMI than a single detection of hs-cTnT with the cut-off point of hs-cTnT ≤ 14ng/L and Copeptin ＜ 14pmol/L. In NSTEMI group, the AUC (area under curve) for combined examination was 0.97 (95% CI 0.88-0.99), AUC for single hs-cTnT detection was 0.75 (95% CI 0.62-0.87), P＜0.05. In STEMI group, the AUC for combined examination was 0.97 (95% CI 0.88-0.99), AUC for single hs-cTnT detection was 0.74 (95% CI 0.60-0.88), P＜ 0.05. The AUC for combined examination of copeptin and hs-cTnT in diagnosing early AMI was 0.912 (95% CI 0.812-0.961) which was higher than single detection of hs-cTnT, AUC 0.851 (95% CI 0.713-0.936), Z=2.553, P＜0.05.Conclusion: Combined examination of copeptin and hs-cTnT had the higher sensitivity and accuracy for diagnosing the patients at the early stage of AMI, it may help the risk stratif i cation of chest pain which is valuable in clinical practice.

Copeptin; Troponin T; Acute myocardial infarction

2014-05-23)

（编辑：汪碧蓉）

322100 浙江省东阳市人民医院 心内科

彭继仁 主治医师 硕士 主要从事心血管临床工作 Email:pengjiren1982@163.com 通讯作者： 彭继仁

R54

A

1000-3614( 2014 ) 10-0772-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.10.004

方法： 选取272例因胸痛4小时内就诊的患者，入院后均行冠状动脉造影术（CAG）。其中排除冠心病患者64例（CAG正常组），不稳定性心绞痛患者50例（UAP组），ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者82例（STEMI组），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者76例（NSTEMI组）。入选患者均留院观察，抽取就诊时及胸痛6小时后肘静脉血，检测和肽素、hs-cTnT水平。

结果： 胸痛4小时内就诊时联合检测和肽素、hs-cTnT在诊断AMI上相比单独检测hs-cTnT具有更高的灵敏度（以hs-cTnT≤14ng/L、和肽素＜14pmol/L为诊断切点）。NSTEMI组：AUC为0.97[95%可信区间（CI）：0.88～0.99]：AUC为0.75（95%CI：0.62～0.87），P＜0.05。STEMI组：AUC为0.97（95%CI：0.88～0.99）: AUC为0.74（95%CI：0.60～0.88），P＜0.05。联合检测和肽素、hs-cTnT的AUC为0.912（95%CI：0.812～0.961），高于单独检测hs-cTnT（AUC为0.851，95%CI：0.713～0.936）早期诊断AMI的效能（Z=2.553，P＜0.05）。

结论： 联合检测和肽素、hs-cTnT与单独检测hs-cTnT相比，对于早期诊断急性心肌梗死有更高的灵敏度、准确性，有助于胸痛患者早期危险分层，对治疗决策具有临床价值。