环肺静脉前庭隔离消融术与7字线消融术治疗心房颤动的对比研究

马凌，王菲，蔡晓庆，张玉秀，史亮，剡冬冬，姚焰，张卫泽

环肺静脉前庭隔离消融术与7字线消融术治疗心房颤动的对比研究

马凌，王菲，蔡晓庆，张玉秀，史亮，剡冬冬，姚焰，张卫泽

目的：比较环肺静脉前庭隔离消融术与7字线消融术两种不同术式治疗心房颤动（房颤）的有效性和安全性。

心房颤动； 环肺静脉前庭隔离消融； 7字线消融

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:787.)

作为心脏病学领域“尚未被征服的冰山”，心房颤动（房颤）以发病率高和危害严重为特点，我国总人群发病率达0.65%并呈逐年增长趋势[1]，更导致心力衰竭、卒中等严重心脑血管事件[2-4]。同时房颤治疗面临抗心律失常药物控制效果不佳，易反复发作的难题，使房颤治疗长期成为心血管领域的热点与难点。随着射频消融技术近年来的发展和成熟，它已逐渐成为房颤治疗的“主力军”，在各大中心蓬勃开展[5-7]。但由于房颤类型多样，机制复杂，其消融术式选择往往也莫衷一是。现针对国内房颤治疗的两种主要术式：环肺静脉前庭隔离消融术与7字线消融术，结合我科近年临床实践，分析比较其有效性和安全性。

1 资料和方法

临床基线资料：回顾性研究我科于2011-02至2012-04选择136例药物难治性房颤患者行射频消融的临床资料，入选标准严格参照：2010年欧洲心脏学会心房颤动治疗指南导管消融适应证。排除标准：冠心病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、风湿性心脏病、Ⅲ度房室传导阻滞等严重器质性心脏病和行2次消融患者。患者术前均行心脏彩色超声测量左心房前后径。相关定义如下：阵发性房颤是指反复发作但每次持续时间小于7天的房颤，若超过7天则定义为持续性房颤。

136例患者按照其房颤类型和消融术式分为阵发性房颤组（93例）和持续性房颤组（43例）两组，阵发性房颤：环肺静脉前庭隔离消融者（45例），7字线消融者（48例），持续性房颤：环肺静脉前庭隔离消融者（18例），7字线消融者（25例）。两组房颤射频消融患者临床基线资料比较差异无统计学意义。表1

表1 两组心房颤动射频消融患者临床基线资料

表1 两组心房颤动射频消融患者临床基线资料

术前准备：所有患者入院后常规行心电图、心脏彩色超声和12导联动态心电图检查，同时行心脏计算机断层摄影术（CT）扫描和三维图像重建，了解左心房和肺静脉开口解剖关系。术前2天行经食道心脏超声证实心房内无血栓形成。术前停用华法林4～5天，术前3天起皮下注射低分子肝素100 U/kg，1次/12 h，至术前6 h停用，停服抗心律失常药物5个半衰期。术前向患者及家属详细讲解手术疗效、术中风险和术后并发症可能，嘱家属签署手术知情同意书。

标测消融：穿刺左锁骨下静脉置入10级冠状窦电极，穿刺右股静脉置入2根SL1/SR0的Swartz鞘管, 分别进行两次房间隔穿刺行肺静脉造影, 期间静脉弹丸式推注肝素80 U/kg抗凝，之后以1000 U/h频次继续推注肝素。在EnSite 3000三维标测系统指导下于左心房采取包括左、右肺静脉前庭及周缘、二尖瓣环和左心房前后壁关键点以构建左心房解剖模型。根据分组分别采取两种消融策略。①环肺静脉前庭隔离消融：首先行双侧肺静脉选择性造影核实其解剖位置，再将10级环肺标测导管置于肺静脉口处记录电位。应用冷盐水标测消融导管在肺静脉前庭部行逐点环形消融。期间消融仪输出设置为：温度43℃～45℃，功率前壁35 W，后壁30 W，盐水灌流速度为17～25 ml/min。优先消融靶肺静脉，然后逐步延伸范围至全部肺静脉达电学隔离。如肺静脉电位恢复，则补点消融。对于持续性房颤需增加连接左、右上肺静脉的左心房顶部线，必要时增加二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线。②7字线消融：在EnSite3000 NavX系统指导下, 利用姚焰等[8,9]的7字线策略予以消融：即从左心房游离壁侧的二尖瓣环开始，使用盐水大头逐步沿左肺静脉前庭与左心耳间的心房嵴部向上消融至左上肺静脉，而后在左心房顶部沿左上肺静脉—右上肺静脉消融，继行右肺静脉前庭前壁至二尖瓣环消融和/或在左心房内沿冠状窦消融，最终形成Ω或n形消融线; 如沿上述径线消融后房颤或非典型性心房扑动（房扑）依然存在, 但接触式标测显示左心房内已无连续的有意义的电活动, 则在左心耳、前壁或右心房内( 如右心耳、上腔静脉口、冠状静脉窦口或界峭处） 标测和消融。期间消融仪输出设置同上。③术后处理：术后沙袋压迫2 h，右下肢制动6 h，观察在院患者术中及术后有无肺静脉狭窄、心房食道瘘、血栓形成、心包填塞、迷走神经反射和穿刺点血肿等并发症。阵发性房颤患者服用华法林4 w，持续性房颤患者须坚持服用华法林+胺碘酮3个月，并可依据病情适时调整。④术后随访： 出院后3、6、12个月随访，内容包括询问症状、复查12导联心电图，24小时动态心电图和超声心动图。本组患者术后随访时间均达到12个月。复发定义为术后≥3个月患者出现明显心慌、心悸不适并行心电图或动态心电图证实为房颤或房扑且持续时间＞30 s。

统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料采用表示，非正态分布资料以中位数表示。两组计量资料间比较采用2个独立样本t检验（正态分布）或Wilcoxon秩和检验（非正态分布），两计数资料间比较则采用卡方检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

随访结果：经过12个月的随访，在阵发性房颤组中，45例环肺静脉前庭隔离消融者中共有5例出现复发，成功率88.9%；而48例7字线消融者中有6例出现复发，成功率87.5%，两者间比较差异无统计学意义（P=0.840）。在持续性房颤组中，18例环肺静脉前庭隔离消融者中有7例出现复发，成功率61.1%；25例7字线消融者中有4例出现复发，成功率84.0%，两者间比较差异无统计学意义（P=0.156）。两组术式总成功率分别为：环肺静脉前庭隔离消融者81.0%（51/45+18），7字线消融者86.3%(63/48+25），两者间比较差异无统计学意义（P=0.398）。术后6个月复查心脏彩色超声结果如表2所示：阵发性房颤组：①环肺静脉前庭隔离消融者左心房直径术前高于术后，术前较术后差异有统计学意义（P＜0.01）；②7字线消融者左心房直径术前也高于术后，术前较术后差异有统计学意义（P＜0.01）。而持续性房颤组中，环肺静脉前庭隔离消融者、7字线消融者术前术后左心房直径之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组心房颤动患者消融前后左心房内径超声检查结果

表2 两组心房颤动患者消融前后左心房内径超声检查结果

并发症情况：两组环肺静脉前庭隔离消融者共发生并发症2例，7字线消融者发生并发症5例，两术式间并发症比较差异无统计学意义（P=0.563）。表3

表3 两组心房颤动患者射频消融术后并发症发生情况（例）

手术相关情况：阵发性房颤组中环肺静脉前庭隔离消融者手术时间明显长于7字线消融者，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01），虽X线曝光时间环肺静脉前庭隔离消融者较7字线消融者长，但差异无统计学意义（ P＞0.05）。持续性房颤组中，环肺静脉前庭隔离消融者手术时间明显长于7字线消融者，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01），而X线曝光时间环肺静脉前庭隔离消融者较7字线消融者长，但差异仍无统计学意义（P＞0.05）。表4

表4 两组心房颤动患者射频消融手术相关情况（min，

表4 两组心房颤动患者射频消融手术相关情况（min，

注：与同组7字线消融者相比*P＜0.01

组别 例数 手术时间 X线曝光时间阵发性房颤组环肺静脉前庭隔离消融者 45 154.3±28.4* 28.7±4.6 7字线消融者 48 97.5±19.2 26.7±6.2持续性房颤组环肺静脉前庭隔离消融者 18 204.3±41.9* 44.0±12.7 7字线消融者 25 145.0±33.4 40.2±10.9

3 讨论

本研究首次对国内两种房颤射频消融的主流术式，即环肺静脉前庭隔离消融术和7字线消融术进行了临床疗效和安全性分析，比较了其在阵发性房颤和持续性房颤中的手术成功率、并发症和手术时间等方面的异同，发现两术式对于阵发性房颤均具有较高的成功率，并能在术后6个月有效减轻左心房重构。同时两术式安全性较高，表现为术中、术后并发症少，且鲜见严重并发症出现。但就手术时间而言，无论在阵发性房颤还是持续性房颤中，7字线消融术手术时间明显短于环肺静脉前庭隔离消融术。

房颤是当前发病率最高的心律失常，同时又会导致脑卒中、心力衰竭等严重心脑血管事件[2-4]，其对国人健康的危害性不言而喻。对于房颤的治疗，人们先后经历了药物和外科手术等尝试，但由于药物往往需终生服用并存在致心律失常风险，而外科手术则往往由于较高的危险性和手术复杂性，同时伴随较高的起搏器植入率而大大限制了其应用范围[10]。近年来随着人们对房颤发生机制认识的不断深化和心导管技术的发展成熟，射频消融因其微创、安全性高等特点而逐渐成为房颤的一线治疗[11]，并在“百花争鸣”的态势中相互促进、发展着。针对房颤的触发、维持机制，环肺静脉前庭隔离消融术和7字线消融术应运而生，前者主要基于房颤的触发机制而提出，通过环状消融肺静脉前庭旨在有效隔离肺静脉中肌袖所产生的“作乱”电位，从源头终止房颤；后者则基于房颤的维持传播机制，通过切断房颤波传导的必经径线从而打破房颤的维持机制，既有效破坏了房颤赖以维持的心肌病灶，也消除了非肺静脉起源的触发子“作乱”所引起的房颤。虽然两术式目前在国内均得到了广泛应用，但对于两术式间比较的研究目前鲜有报道。本研究试对两术式异同予以浅探，除上述结论外，我们也发现了很有意思的结果：针对阵发性房颤的导管消融中，环肺静脉前庭隔离消融者手术成功率有高于7字线消融者（88.9% vs. 87.5%，P=0.84），而在持续性房颤治疗中，7字线消融则更显优势，表现在手术时间短，而成功率则较环肺静脉前庭隔离消融者出现较高趋势（84.0% vs. 61.1%，P=0.156）。上述有趣的趋势或许能以当前不同型房颤发病机制的差异作以解释，即在阵发性房颤发病机制中，异位起源激动占主要地位，使环肺静脉前庭隔离消融显得更为特异有效，而在持续性房颤中则以维持机制和心房基质的电、解剖重构为主要病征[12]，这时7字线消融则体现出其优势来。但不可否认的是，由于研究例数较少，特别是在持续性房颤患者中，使得上述端倪无论在统计学还是实证中都显得说服力不足。

同时，本研究存在如下缺陷：①作为回顾性研究，虽对临床基线资料进行了一定统计分析，但缺乏随机对照研究的严格入组标准，同时两组患者纳入研究也并非在同期进行。②各亚组病例数较少，在统计成功率和并发症发生率时可能会有偏倚。

综上，环肺静脉前庭隔离消融与7字线消融术式作为国内房颤治疗中的两种主要术式，具有高效、安全的特点，能有效改善阵发性房颤左心房重构，应用前景广泛。

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Comparison of Circumferential Pulmonary Vein Antecourt Isolation Ablation and Stepwise Linear Ablation for Treating the Patients With Atrial Fibrillation

MA Ling, WANG Fei, CAI Xiao-qing, ZHANG Yu-xiu, SHI Liang, YAN Dong-dong, YAO Yan, ZHANG Wei-ze.
Department of Cardiology, Lanzhou PLA General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou (730000) Gansu, China

ZHANG Wei-ze, Email: zhangzwz1965@126.com

Objective: To compare the eff i cacy and safety of circumferential pulmonary vein antecourt isolation (CPVAI) ablation and stepwise linear (SL) ablation in treating the patients with atrial fi brillation (AF)Methods: A total of 136 AF patients with catheter ablation under EnSite 3000 guidance in our hospital were retrospectively summarized. The patients included 93 paroxysmal AF and 43 persistent AF and divided into 4 groups. Paroxysmal AF with CPVAI ablation, n=45, Paroxysmal AF with SL ablation, n=48 and persistent AF with CPVAI ablation, n=18, persistent AF with SL ablation, n=25. The differences of left atrium diameter, ablation time, X-ray exposure time, the success rate and complication were compared among different groups.Results: For 12 months follow-up study, the success rate and complication were similar between 2 ablation methods for treating both Paroxysmal AF and persistent AF patients. For Paroxysmal AF patients, both ablation methods could effectively reduce left atrium diameter, P＜0.01. The SL ablation had less procedural time than CPVAI ablation, P＜0.01, while the X-ray exposure time was similar between 2 ablation methods.Conclusion: Both CPVAI and SL ablation methods were effective and safe for treating AF patients.

Atrial fi brillation; Circumferential pulmonary vein antecourt isolation ablation; Stepwise linear ablation

2013-12-06）

（编辑：梅平）

730050 甘肃省兰州市，兰州军区兰州总医院 心血管内科（马凌、王菲、蔡晓庆、张玉秀，史亮、剡冬冬、张卫泽）；中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院（姚焰）

马凌 副主任医师 硕士 主要从事房颤和复杂心律失常诊治研究 Email：maling@medmail.com.cn 通讯作者：张卫泽

Email：zhangzwz1965@126.com

R541

A

1000-3614（2014）10-0787-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.008

方法：对我科在EnSite三维指导下行房颤导管消融治疗的136例患者（阵发性房颤组93例，持续性房颤组43例）进行回顾性分析，按照其房颤类型和消融术式分为阵发性房颤环肺静脉前庭隔离消融者（45例），阵发性房颤7字线消融者（48例），持续性房颤环肺静脉前庭隔离消融者（18例），持续性房颤7字线消融者（25例），比较两术式对患者左心房直径、消融成功率、并发症情况、消融时间和X线曝光时间等因素的影响。

结果：通过12个月的随访，两术式在治疗阵发性房颤组和持续性房颤组的成功率和并发症上均无显著统计学差异。对于阵发性房颤组，两术式均能有效减小左心房直径（P＜0.01）。在手术时间上，7字线消融者明显短于环肺静脉前庭隔离消融者时间（P＜0.01），但两术式X线曝光时间未见明显差异。

结论：在房颤治疗中，环肺静脉前庭隔离消融者与7字线消融者均具有较高的有效性与较好的安全性，能有效逆转阵发性房颤中左心房重构。