血液灌流联合连续性静脉—静脉血液滤过救治重度急性中毒的疗效观察

王瑞　舒洁　汪洋

[摘要] 目的 探讨血液灌流（HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）救治重度急性中毒的临床效果。 方法 在彻底洗胃、导泻、利尿、保肝等综合治疗的基础上，治疗组采用HP联合CVVH治疗，对照组采用单纯HP治疗。 结果 治疗组患者的昏迷时间[（9.12±2.21） h]、平均住院时间[（11.46±3.50） d]明显短于对照组[（18.85±4.28） h、（22.27±2.90） d]（P<0.05），死亡率明显低于对照组（10.63% vs 36.13%，P<0.05），治愈率明显高于对照组（89.37% vs 63.87%，P<0.05）。两组患者治疗前后格拉斯哥昏迷量表评分比较，治疗组明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分比较，治疗组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 HP联合CVVH是治疗重度急性毒物中毒更有效的方法之一。

[关键词] 中毒；血液灌流；连续性静脉-静脉血液滤过

[中图分类号] R825.92 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0045-03

大量毒物或药物中毒的患者需要及时进行抢救，轻度患者经过一般保守治疗可痊愈，重度患者采用一般治疗效果较差，及早采用有效的抢救措施对患者有重大的意义。本研究主要探讨血液灌流（hemoperfusion，HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）救治重度急性中毒患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月～2012年5月本院收治的30例急性重度药物、毒物中毒患者作为对照组，其中，男性8例，女性22例；年龄17～86岁，平均46.4岁；其中，安眠药物、抗精神病药物中毒14例，有机磷类农药中毒5例，百草枯中毒6例，灭鼠药中毒2例，地高辛中毒3例；30例患者均昏迷，其中浅昏迷12例、深昏迷11例、嗜睡7例，其中气管插管、呼吸辅助呼吸7例。另外选取2012年6月～2013年10月收治的31例急性重度药物、毒物中毒患者作为治疗组，其中，男9例，女22例；年龄15～84岁，平均47.2岁；其中，安眠药物、抗精神病药物中毒16例，有机磷类农药中毒8例，百草枯中毒5例，地高辛中毒2例；31例患者均昏迷，其中浅昏迷12例、深昏迷12例、嗜睡7例，其中气管插管、呼吸辅助呼吸8例。两组患者的性别、年龄、临床症状、中毒药物种类及中毒剂量等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予彻底洗胃、导泻、低流量吸氧、心电监护、静脉输液、维持水电解质酸碱平衡、扩容利尿、保肝等常规内科综合治疗。两组患者均行股静脉插管，肝素抗凝，有出血倾向者给予低分子肝素钙，高危出血倾向者可用无肝素抗凝，凝血时间保持在20～30 min，透析中严密观察患者的生命体征及出血情况。两组血液灌流量均为150～200 ml/min，每次HP时间为100～120 min，服毒量大、病情重者可连续进行2～4次。①对照组：在综合治疗基础上，使用血液透析机进行治疗，在透析器前串联丽珠HA230型灌流器或爱尔YTS-150碳肾进行HP；②治疗组：在综合治疗和HP治疗的基础上联合CVVH治疗。

1.3 监测指标

两组患者在治疗前、治疗结束后检测血常规、凝血时间、生化、血气分析等指标，根据格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评定患者的具体情况，同时记录患者的心率、平均动脉压、心率、呼吸频率、体温等，并进行急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分[1]。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者昏迷时间、住院时间、死亡率及治愈率的比较

治疗组患者的昏迷时间、住院时间短于对照组，死亡率低于对照组，治愈率高于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者昏迷时间、住院时间、死亡率及治愈率的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者GCS、APACHEⅡ评分的比较

治疗组患者治疗后的GCS、APACHEⅡ评分均优于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

目前临床有大量毒物或药物中毒的患者需要抢救，轻度中毒患者经过消除消化道残存药物，强化利尿和输液从肾脏排泄，进行呼吸循环和水电解质平衡等一般保守疗法和全身管理均可治愈。但对于重度中毒患者救治效果不佳，尤其是与蛋白质结合紧密或脂溶性高的药物或毒物中毒目前尚无特效解毒药，及早采用强有力的滤排措施是抢救成功的关键[2]。

血液净化疗法可以使溶解在血液中的药物及毒性物质被吸附到具有丰富表面积的固形物质上，从而将血液中的药物及毒物直接被迅速清除，避免毒素对脏器的进一步损害，尤其对去除水溶性、脂溶性以及与蛋白结合的有毒物质均有显著疗效，对过量的解毒药物有很好的消除作用，达到治疗的目的[3-5]。目前临床上常用HP抢救药物和毒物中毒，但HP对水溶性而不与蛋白或血浆其他成分结合的中、小分子毒物，如甲醇、乙醇、水杨酸类的效果差；HP对尿素清除率很差，对电解质、酸碱平衡紊乱和水负荷亦无作用。床旁血液滤过能清除血液中各种内源性和外源性毒素及体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的[2，6]。采用HP联合CVVH，既可起到HP清除特殊毒物的目的，又可以起到CVVH弥补HP清除水溶性药物，特别是游离或解离的小分子毒物的不足，清除水分和小分子毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱[6-7]。对性质不明确的毒物中毒、混合性药物中毒伴血流动力学不稳定、多脏器衰竭等患者，CVVH有溶质清除率高、清除炎性介质、纠正酸碱电解质紊乱、维持内环境稳定、给予营养支持等提供条件延长治疗时间等优点，借助CVVH的超滤作用，可大量补充液体，增强利尿的解毒作用，减轻心、肾等器官负担，增强解毒效果[8]；两者联用还可适当延长治疗时间，避免单纯HP可能造成的电解质紊乱，且透析机加温透析液使血路加温，患者不会出现畏寒、寒战反应。不仅增加了解毒效果，还可降低急性肺水肿、急性肾衰竭、脑水肿等长时间昏迷诱发的多脏器衰竭的发生率。由于毒物种类及进入人体的途径不同，吸收人体内的毒物剂量大小不同，或洗胃不彻底，胃肠道内仍有毒物在吸收，因此常引起反复中毒。有些毒物或药物为高脂溶性，如有机磷类中毒，在脂肪组织中蓄积或洗胃不彻底，消化道仍有吸收；或非口服中毒者经皮肤黏膜吸收进入组织的毒物不断进入血液循环，引起反复中毒，常在灌流停止一定时间后，血中毒物浓度回升而致昏迷或临床症状加重[9]，CVVH可防止重吸收等反跳现象。

综上所述，HP联合CVVH治疗重症中毒患者的效果优于单纯HP治疗，在抢救重症中毒患者中发挥重要作用。

[参考文献]

[1] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a Severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[2] Pallavi KT，James FW，Donald AF.Extracorporeal removal of toxins[J].Kidney Int，2008，74（10）：1231-1233.

[3] 陆一鸣.如何评价急性中毒的血液净化治疗[J].中国急诊医学杂志，2002，11（4）：223.

[4] Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion in poisoning[J].Adv Ren Replace Ther，2002，9（1）：26-30.

[5] Holubek WJ，Hoffman RS，Goldfarb DS，et al.Use of hem-odialysis and hemoperfusion in poisoned patients[J].Kidney Int，2008，74（10）：1327-1334.

[6] Goodman JW，Goldfarb DS.The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning[J].Semin Dial，2006，19（5）：402-407.

[7] Thuan LQ，Ngoc ND，Due P.Effectiveness of continuous veno-venous hemofiltration and intermittent hemodialysis in the treatment of severe acute phenobarbital poisoning[J].APJMT，2013，3（1）：10-13.

[8] Gosselin Sophie，Ghannoum Marc.Enhanced poison elimi-nation in critical care[J].Adv Chronic Kidney Dis，2013， 20（1）：94-101.

[9] Hu，SL，Wang D，Jiang H，et al.Therapeutic effectiveness of sustained low-efficiency hemodialysis plus hemoperfusion and continuous hemofiltration plus hemoperfusion for acute severe organophosphate poisoning[J].Artif Organs，2013，20（8）：111-121.

（收稿日期：2013-10-14 本文编辑：林利利）

综上所述，HP联合CVVH治疗重症中毒患者的效果优于单纯HP治疗，在抢救重症中毒患者中发挥重要作用。

[参考文献]

[1] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a Severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[2] Pallavi KT，James FW，Donald AF.Extracorporeal removal of toxins[J].Kidney Int，2008，74（10）：1231-1233.

[3] 陆一鸣.如何评价急性中毒的血液净化治疗[J].中国急诊医学杂志，2002，11（4）：223.

[4] Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion in poisoning[J].Adv Ren Replace Ther，2002，9（1）：26-30.

[5] Holubek WJ，Hoffman RS，Goldfarb DS，et al.Use of hem-odialysis and hemoperfusion in poisoned patients[J].Kidney Int，2008，74（10）：1327-1334.

[6] Goodman JW，Goldfarb DS.The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning[J].Semin Dial，2006，19（5）：402-407.

[7] Thuan LQ，Ngoc ND，Due P.Effectiveness of continuous veno-venous hemofiltration and intermittent hemodialysis in the treatment of severe acute phenobarbital poisoning[J].APJMT，2013，3（1）：10-13.

[8] Gosselin Sophie，Ghannoum Marc.Enhanced poison elimi-nation in critical care[J].Adv Chronic Kidney Dis，2013， 20（1）：94-101.

[9] Hu，SL，Wang D，Jiang H，et al.Therapeutic effectiveness of sustained low-efficiency hemodialysis plus hemoperfusion and continuous hemofiltration plus hemoperfusion for acute severe organophosphate poisoning[J].Artif Organs，2013，20（8）：111-121.

（收稿日期：2013-10-14 本文编辑：林利利）

综上所述，HP联合CVVH治疗重症中毒患者的效果优于单纯HP治疗，在抢救重症中毒患者中发挥重要作用。

[参考文献]

[1] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a Severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[2] Pallavi KT，James FW，Donald AF.Extracorporeal removal of toxins[J].Kidney Int，2008，74（10）：1231-1233.

[3] 陆一鸣.如何评价急性中毒的血液净化治疗[J].中国急诊医学杂志，2002，11（4）：223.

[4] Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion in poisoning[J].Adv Ren Replace Ther，2002，9（1）：26-30.

[5] Holubek WJ，Hoffman RS，Goldfarb DS，et al.Use of hem-odialysis and hemoperfusion in poisoned patients[J].Kidney Int，2008，74（10）：1327-1334.

[6] Goodman JW，Goldfarb DS.The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning[J].Semin Dial，2006，19（5）：402-407.

[7] Thuan LQ，Ngoc ND，Due P.Effectiveness of continuous veno-venous hemofiltration and intermittent hemodialysis in the treatment of severe acute phenobarbital poisoning[J].APJMT，2013，3（1）：10-13.

[8] Gosselin Sophie，Ghannoum Marc.Enhanced poison elimi-nation in critical care[J].Adv Chronic Kidney Dis，2013， 20（1）：94-101.

[9] Hu，SL，Wang D，Jiang H，et al.Therapeutic effectiveness of sustained low-efficiency hemodialysis plus hemoperfusion and continuous hemofiltration plus hemoperfusion for acute severe organophosphate poisoning[J].Artif Organs，2013，20（8）：111-121.

（收稿日期：2013-10-14 本文编辑：林利利）