62例严重胸腹部多发伤的临床诊治分析

华明

连云港市解放军149医院急诊科，江苏连云港222000

62例严重胸腹部多发伤的临床诊治分析

华明

连云港市解放军149医院急诊科，江苏连云港222000

目的总结严重胸腹部多发伤的临床诊治方法。方法选择该院2008年1月—2014年6月救治的62例严重胸腹部多发伤患者的临床资料，总结其临床诊治措施。结果所有62例患者中，治愈58例，生存率93.55%；死亡4例，病死率6.45%。死亡原因中由于失血过多出现不可逆休克2例，多器官功能障碍综合症2例，手术后并发ARDS 7例，MOF4例，严重感染2例。结论早期诊断、迅速救治是改善严重胸腹部多发伤的治疗效果、减少并发症、降低死亡率的关键。

严重胸腹部损伤；多发伤；临床诊治

随着我国工业、交通运输和建筑业的迅猛发展，胸腹部多发伤的发病率也呈现逐渐上升的趋势。严重胸腹部多发伤病情危重，患者损伤严重、受伤器官多、伤情比较复杂，容易并发各种器官的功能衰竭，具有较高的死亡率。本文总结了该院急诊科自2008年1月—2014年6月收治严重胸腹部多发伤62例患者的临床资料，现将临床诊治方法分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院2008年1月—2014年6月救治的62例严重胸腹部多发伤患者的临床资料。其中男性43例，女性19例；年龄9～71岁，平均（37.4±6.2）岁。致伤原因：车祸伤34例，锐器伤16例，高空坠落伤8例，挤压伤4例。其中开放性伤29例，闭合性伤33例；胸部损伤包括：肋骨多发性骨折28例，肋骨双侧骨折15例，胸骨骨折5例，血胸或血气胸22例，肺裂伤13例，心脏大血管伤6例。腹部脏器损伤包括：肝破裂18例，脾破裂16例，胰尾断裂7例，结肠破裂6例，胃破裂5例，肾破裂4例；其中单个脏器破裂31例，2个脏器破裂15例，超过3个脏器破裂者8例。ISS98评分，ISS分值：16分38例，25分24例。入院时合并创伤性休克26例，呼吸困难24例。

1.2 方法

62例患者中，采取保守治疗者6例，其中胸部创伤4例，腹部创伤2例；手术治疗者56例，其中胸部创伤手术37例，腹部手术19例，胸腹部手术11例。22例血胸及血气胸患者中，行胸腹腔闭式引流16例，血管损伤缝合修补4例，行血管造影后球囊血管阻断2例，心脏修补6例；13例肺裂伤者均行肺叶切除手术；18例肝破裂者行修补手术14例，肝左叶不规则切除术4例；16例脾破裂患者均行脾切除；7例胰腺破裂伤患者均行胰尾切除；胃肠破裂修补5例；3例肾脏破裂患者行切除术，1例行修补术；骨折内固定48例。抗休克治疗26例，呼吸机辅助呼吸14例。

1.3 统计方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料用百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有62例患者中，治愈58例，生存率93.55%；死亡4例，病死率6.45%。死亡原因包括2例因失血过多发生的不可逆休克、2例多器官功能障碍综合症。手术后并发ARDS者7例，MOF者4例，严重感染者2例。见表1。

3 讨论

3.1 及早做出准确的诊断

由于严重胸腹多发伤病情比较复杂，而且患者就诊时往往处于昏迷状态,无法叙述伤情或叙述不清。因此,对患者进行详细体检,及早根据患者的临床症状和体征做出准确判断起关键的作用[1]。当患者出现明显的腹膜刺激征时，进行腹部穿刺抽取不凝血液；出现进行性呼吸闲难，一侧胸廓运动受限，气管移位，呼吸音减弱或闻及肠鸣音时，胸部穿刺抽取血液，多是由胸腹部多发伤引起。在确保患者生命的前提下，争取机会进行彩超、CT等辅助检查，为准确诊断以及救治方案、选择手术切口提供较为可靠的科学依据[2]。本组病例经上述诊断方法共确诊59例，占病例总数的95.16%，明显高于梅桂色[2]等术前1 d和手术时确诊的72.41%。对一时难以做出确切诊断的病例,应先采取相应的对症处理措施，并对患者进行严密的动态观察,争取及早做出准确的诊断,使患者得到救治。

表1 62例严重胸腹部多发伤治疗结果

3.2 急救处理措施

严重胸腹部多发伤多伴有多种合并症，因此,必须做到争分夺秒,遵循先复苏、后诊断、边抢救、边诊断的原则对患者进行救治[3]。严重胸腹部多发伤的患者多数合并有严重的肺挫伤、多发性肋骨骨折，有明显的反常呼吸，均有不同程度的呼吸困难，氧分压降低，加之创伤后的剧烈疼痛，患者不敢用力咳嗽，而导致呼吸道分泌物积聚，痰液不易咳出[4]。首先畅通患者呼吸道,对于气道严重阻塞的患者应紧急行气管插管或气管切开术,给予呼吸机辅助患者呼吸，缓解患者的呼吸困难。对于开放性血气胸应及时对伤口进行清创缝合，对闭合性血气胸应采用胸腔闭式引流，防止麻醉时行气管内插管发生张力性气胸[5]。

3.3 抗休克治疗

伤后对患者的生命造成威胁的多数是失血性休克，主要由于胸腔内血管破裂出血、腹腔实质器官破裂出血和合并伤引起的大量出血所致。本组共有合并创伤性和(或)出血性休克26例,占41.94%，明显低于其他研究者的64.10%[6]，可能与我们及时采取有效的防治措施有关。我们认为,入院后应立即给予患者的颈部或上肢部位建立2条及以上的静脉通道，以迅速补充血容量[7]。低血容量者可进行输血或者血浆替代品，以便及时补充红白细胞或者血浆蛋白等，改善患者的缺氧状况。在输血的过程中，应对患者的中心静脉压进行监测，以确保急救措施的准确、高效。此外，要注意输血、补液的适量，以防止脑水肿和肺水肿的发生，还可根据患者病情静脉滴注利尿剂[8]。本组病例在前2 h输入平衡液最多达2 800 mL，全血最多达1 600 mL，在第一个24 h内补液总量达5 000～8500 mL不等,大大超过正常输液量,从而使血压快速回升,安全渡过手术期。

3.4 血气胸的处理

对于血气胸应当及早处理,可采用胸腔闭式引流，多数患者经放置闭式引流后即可治愈。但如过经过连续的观察3 h,每小时出血量超过200 mL，经快速补液后仍无法改善患者的休克状态甚至持续性加重,则需要紧急进行开胸手术。近年来，电视胸腔镜治疗血气胸以其不需切除肋骨、对患者呼吸功能的影响较小、进胸探查及关闭胸腔的时间缩短的优势逐渐应用临床[9-10]。对于开放性胸外伤、胸廓明显塌陷、畸形、胸管引流时的出血量较大、血压下降明显、外固定不能控制的反常呼吸、急性心包填塞、一次胸腔引流血量超过1500 mL或每小时引流量超过100 mL并且持续3 h以上等患者要进行手术探查[11]。

3.5 手术处理

本组胸部创伤手术37例，腹部手术19例，胸腹部手术11例。腹腔脏器损伤常为多脏器损伤,所以要进行彻底、全面的剖腹探查,对于有无胃后壁、胰腺、十二指肠、肾脏以及双侧膈肌等隐匿脏器的损伤要引起注意。首先处理严重威胁生命的疾病，如出血等。另外,我们对于损伤严重的患者早期应用抗生素以预防感染,注意营养和代谢支持，及时应用制酸剂等措施，以保护重要脏器的功能。

总之，对于严重的胸腹部多发伤应当及早做出准确的诊断，并且采取及时、有效的治疗措施，可以提高救治的成功率，抢救患者的生命。

[1]梁秀银，将佩玉，黄永贵.严重胸腹部多发伤35例的急救护理[J].医学信息，2013（19）：247-248.

[2]梅桂色，刘朝宁.严重胸腹多发伤58例救治分析[J].医药前沿,2011,1（13）:15-16.

[3]武香芬.36例严重胸腹部多发伤病人的急救护理[J].全科护理,2010,8（8）：2107-2108.

[4]付涛，付敏，付华.胸腹部多发伤并发ARDS的救治体会[J].基层医学论坛，2009,13（13）：413-414.

[5]吕继清.胸腹部多发伤36例临床急救与护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18（2）:86-87.

[6]季宪晚，王晓勇，叶辉，等.严重胸腹部多发伤78例临床诊治分析[J].创伤外科杂志，2009,11（1）：75.

[7]曹爱芝.外伤所致失血性休克的院前急救与护理[J].国际护理学杂志，2013,32（3）：496-497.

[8]王阳.探讨胸腹部多发伤患者的临床急救方法[J].中国保健营养,2013,7（上）:3667.

[9]Shaikhrezai K,Thompson AI,Parkin C,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax-long-term results[J]. Eur JCardiothorac Surg,2011，40（1）：120-123.

[10]WHansen HJ,Petersen RH,Christensen M.Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)lobectomy using a standardized anterior approach[J]. Surgical Endoscopy,2011，25（4）：1263-1269.

[11]陈富,卢汉龙.对96例胸腹部多发伤患者进行临床救治的分析[J].求医问药,2013,11(7):57-58.

Clinical analysis of 62 cases of severe thoracic and abdominal multiple injuries

HUA Ming
Department of emergency of the 149 PLA Hospital of Lianyungang City，Jiangsu 222000,China

ObjectiveTo summarize the diagnosis and treatment of severe thoracic and abdominal multiple injuries.MethodsThe clinical diagnosis and treatment measures of 62 patients with severe thoracic and abdominal in our hospital from 2008 January to 2014 June were summarized.Results58 cases were cured of all the 62 patients,the survival rate was 93.55%.4 cases died,the mortality was 6.45%.The causes of death:2 cases of excessive loss of blood and irreversible shock,2 cases of multiple organ dysfunction syndrome.After the operation,7 cases complicated with ARDS,4 cases with MOF,2 cases of severe infection.ConclusionUse early diagnosis,prompt treatment can improve the treatment effect,reduces the erious multiple thoracic abdominal injuries and the mortality rate.

Severe thoracic and abdominal injury;Multiple trauma;Diagnosis and treatment

R605.97

A

1672-5654（2014）11（c）-0011-02

2014-10-28）

华明(1979-)，男，安徽，本科，急诊科副主任，副高，研究方向：急诊急救。