磁共振成像在缺血性心脏病与特发性扩张型心肌病鉴别诊断中的价值

兰天，赵世华，陆敏杰，蒋世良，尹刚，万俊义

磁共振成像在缺血性心脏病与特发性扩张型心肌病鉴别诊断中的价值

兰天，赵世华，陆敏杰，蒋世良，尹刚，万俊义

目的：探讨对比增强心血管磁共振成像（CE-CMR）在缺血性心脏病和特发性扩张型心肌病鉴别诊断中的作用。

方法：选取2008-01至2012-08于我院行CE-CMR检查和冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影术血管造影（CTA）检查，且伴有左心室扩张和收缩功能减低的患者102例，分为两组：扩张型心肌病组28例与缺血性心脏病组74例，观察左心室壁心肌延迟强化的部位、程度及范围。

结果：扩张型心肌病组对比增强心血管磁共振扫描结果：8例患者可见左心室壁延迟强化，其中1例为心内膜下强化，3例为肌壁间强化，3例为散在强化，1例为斑片状强化。缺血性心脏病组对比增强心血管磁共振扫描结果：66例患者可见左心室壁延迟强化，其中58例为透壁性强化，8例为心内膜下强化。

结论：对比增强心血管磁共振成像能够为扩张型心肌病与缺血性心脏病提供有价值的资料，钆对比剂延迟强化能够为两者提供有效的鉴别诊断信息。

对比增强心血管磁共振成像；缺血性心脏病；扩张型心肌病；钆对比剂延迟强化

Methods: A total of 102 patients of dilated left ventricle with decreased left ventricular systolic function were studied, all patients received CE-CMR and coronary angiography (CAG) or coronary computed tomography angiography (CTA) in our hospital from 2008-01 to 2012-08. The patients were divided into 2 groups, Primary dilated cardiomyopathy group, n=28 and Ischemic heart disease group, n=74. The position, extent and range of delayed enhancement in left ventricle were observed in both groups.

Results: In Primary dilated cardiomyopathy group, there were 8 patients with delayed enhancement including 1 at subendocardial wall, 3 at mid-wall, 3 of scattered delayed enhancement and 1 with patchy delayed enhancement. In Ischemic heart disease group, there were 66 patients with delayed enhancement including 58 of transmural and 8 of subendocardial delayed enhancement.

Conclusion: CE-CMR may provide valuble diagnostic imaging for primary dilated cardiomyopathy and ischemic heart disease, and late gadolinium enhancement could further differentiate the diagnosis.

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29:284.)

缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）与扩张型心肌病是两种在病因、预后及治疗措施上截然不同的疾病，然而常因临床表现相似而误诊。临床工作中常会遇到临床诊断为扩张型心肌病的患者，冠状动脉造影提示三支病变，而此前患者临床表现、X线胸片、超声心动图甚至非对比剂心血管磁共振检查均提示扩张型心肌病。本研究旨在通过“一站式”对比增强心血管磁共振成像（CE-CMR），鉴别诊断左心功能弥漫性减弱临床表现类似特发性扩张型心肌病的缺血性心脏病患者，为临床制定诊治策略、疗效评价及预后判断提供循证学依据。

1 对象和方法

对象：选取2008-01至2012-08于我院行CE-CMR检查和冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影术血管造影（CTA）检查，且伴有左心室扩张和收缩功能减低的患者102例。入选标准：①超声心动图示左心室舒张末容积（LVEDV）＞70 ml/m2，左心室射血分数（LVEF）＜ 40%；②全部病例都已行冠状动脉造影检查或冠状动脉CTA检查； ③ 3个月内行CE-CMR。排除标准：①由于心肌炎所致的心力衰竭；②其它种类心肌病（如肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律不齐性右心室心肌病等）；③严重瓣膜病；④已行冠状动脉搭桥术；⑤无法行CE-CMR检查的患者（包括幽闭恐惧症、体内植入起搏器或除颤器、术后体内含金属夹）。患者根据冠状动脉造影结果分为两组：①扩张型心肌病组（冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查提示冠状动脉狭窄均＜50%）28例，其中男性21例，女性7例，平均年龄（48±13.3）岁；②缺血性心脏病组（冠状动脉造影示至少一支冠状动脉主干血管狭窄≥75%）74例，其中男性65例，女性9例，平均年龄（62±10.2）岁。所有患者均有完整的临床资料包括心电图、X线胸片、超声心动图等。

检查方法：磁共振成像检查使用Simens AVANTOM 1.5TMR扫描仪，心脏16通道相控阵表面线圈。取仰卧位，双手上举过头，采用胸前导联心电门控技术与呼吸门控技术。平扫采用T1-aTSE-BB和T2-aSTIR-BB序列，常规做横断面、冠状面和长轴面扫描；磁共振电影成像采用梯度回波序列，TR3.1 ms, TI1.5 ms，反转角（FA）60°，矩阵160×160，1次采集，每层采集30个心动周期，层厚6 mm，1次屏气15～18 ms，信号平均次数（NSA）为1，取垂直于室间隔的短轴位，从心底至心尖，等层厚，等间距；平扫后行短轴位增强磁共振心肌灌注成像，采用DYN-sBTFE-3sl序列，TR2.5 ms，TE1.3 ms,共采集3层，反转时间（TI）180～240 ms，延迟时间（TD）0～500 ms，FA50°。注入对比剂（Gd-DTPA）（0.2 mmol/kg体重量，速度3 ml/s）后即刻开始扫描。团注完成后再次注入造影剂5～7 ml，5～15 min后行延迟扫描。

图像分析：由两位放射科医师行盲法共同观察分析，以意见一致为评判指标。左心室心肌分段采用美国心脏协会（AHA）左心室壁17节段分段标准。心肌强化程度采用5分法：0分，无强化；1分，1%～25%左心室壁厚度强化；2分，26%～50%左心室壁厚度强化；3分，51%～75%左心室壁厚度强化；4分，76%～100%左心室壁厚度强化。室壁增厚率在心脏短轴位上进行测量，室壁增厚率=收缩末期心肌厚度－舒张末期心肌厚度/舒张末期心肌厚度。

统计学分析：数据分析采用SPSS16.0统计分析软件。两组间的计量资料以表示，组间比较采用非配对t检验和卡方检验，计数资料用百分比表示，磁共振成像对缺血性心脏病延迟强化的诊断效能用灵敏度和特异度表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

缺血性心脏病组与扩张型心肌病组基本临床资料（表1）：缺血性心脏病组较扩张型心肌病组患者年龄偏大, 差异有统计学意义（P＜0.05）。心电图提示病理性Q波患者例数缺血性心脏病组[42（57%）]较扩张型心肌病组[0（0%）]多，既往有心肌梗死病史的患者例数缺血性心脏病组[50（68%）]较扩张型心肌病组[0（0%）]多, 差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

缺血性心脏病组与扩张型心肌病组冠状动脉造影检查或冠状动脉CTA检查结果：缺血性心脏病组中，冠状动脉单支病变10例（14%）、双支病变18例（24%）、三支病变46例（62%），其中累及左主干4例（5%）、前降支64例（86%）、回旋支46例（62%）、右冠状动脉51例（69%）；扩张型心

肌病组中，左、右冠状动脉均未见有意义狭窄。

表1 缺血性心脏病组与扩张型心肌病组基本临床资料[例(%)]

缺血性心脏病组与扩张型心肌病组磁共振延迟增强扫描结果：缺血性心脏病组共有66例（89%）患者可见左心室壁延迟强化[其中8例为心内膜下强化（图1 A、B），58例为透壁性强化（图1 C、D）]，8例（11%）未见延迟强化。共有1 258段心肌节段被分析，其中136段（11%）无延迟强化（0分），1 122段（89%）有延迟强化，心肌强化程度包括1分202段（18%），2分258段（23%），3分471段（42%），4分191段（17%）；1 258段心肌节段中906段（72%）可见室壁运动异常，其中190段（21%）轻微运动减弱，516段（57%）严重运动减弱，127段无运动（14%）,73段（8%）运动紊乱。所有运动异常节段室壁增厚率均下降。扩张型心肌病组共有8例（29%）患者可见左心室壁延迟强化，其中1例为心内膜下强化，3例为间隔壁间条带状强化（图1 E、F），3例为散在强化，1例为斑片状强化。余下的20例（71%）患者未见延迟强化。共有476段心肌节段被分析，394段（83%）可见室壁运动减弱，其中67段（17%）轻微运动减弱，327段（83%）严重运动减弱。所有运动异常节段室壁增厚率均下降。缺血性心脏病组左心室壁延迟强化（透壁性、心内膜下）患者例数较扩张型心肌病组多，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。

图1 缺血性心脏病组和扩张型心肌病组对比增强心血管磁共振扫描图像

缺血性心脏病组和扩张型心肌病组两组间延迟强化的病例数有显著差异（66：8，P＜0.001）。两组延迟强化的部位各具有一定特点：缺血性心脏病组延迟强化主要为心内膜下强化及透壁性强化，而扩张型心肌病组延迟强化表现为不典型部位强化（肌壁间、片状、弥漫性），且多数患者未见延迟强化。对于两组102例患者总体而言，磁共振成像检测到沿冠状动脉血管走行分布区域的典型的缺血性的透壁性或心内膜下的延迟强化灵敏度达到89%，而特异度达到98.5%。

3 讨论

缺血性心脏病是指源于冠状动脉病变，包括微循环障碍，所致的心肌营养障碍伴心肌的缺血、变性、坏死、纤维化及瘢痕形成，临床表现为类似扩张型心肌病的弥漫性左心收缩功能减低。而扩张型心肌病是指无明显致病原因的一类特发性心肌病。其特点为左心室（绝大多数）和（或）伴有右心室的明显扩大，室壁变薄，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、严重心律失常、栓塞为基本特征，病情进行性加重，预后差，病死率极高。在临床诊断中，缺血性心脏病与扩张型心肌病多表现重叠，且缺乏相对特异性，因此误诊率及漏诊率较高。

在本研究中，扩张型心肌病组较缺血性心脏病组年龄轻（P＜0.05），且两组人群均表现为男性具有较高的患病率。两组患者间NYHA心功能分级表现出无明显差异。其中缺血性心脏病组50例（68%）患者既往具有心肌梗死病史，而扩张型心肌病均无明确心肌梗死病史。缺血性心脏病组均有不同程度的冠状动脉病变（单支、双支或三支），其中三支病变（46.62%）占有较大比例。在对比增强心血管磁共振延迟强化方面，缺血性心脏病组74例患者中66例存在延迟强化，强化部位均为透壁性或心内膜下，且均与冠状动脉病变血管走形分布区域相对应，此情况符合陈旧性心肌梗死延迟强化特点，即缺血性增强：从心内膜下向心外膜方向扩散；延迟强化与“肇事血管”供血区域相对应，且沿血管纵轴方向延伸[1]。其余8例无心肌强化患者左心功能不全考虑与冠状动脉病变基础上冬眠心肌的存在有关[2]。而扩张型心肌病28例患者中8例存在强化，其中7例强化部位为非典型部位（肌壁间、片状、弥漫性），1例强化部位为心内膜下，考虑与基础冠状动脉病变上短暂血栓或栓塞形成，心肌梗死后血管再通有关[3-5]。

缺血性心脏病心肌透壁强化的程度是再血管化治疗后心肌功能恢复的重要预测因子[6]。其中，室壁＞50%厚度强化的节段表现为无心肌活性，此类患者中90%在再血管化治疗后并没有显示心肌收缩功能的改善[7]。在本研究缺血性心脏病组中，1 122段延迟强化心肌节段中，662段（59%）心室壁＞50%厚度强化，提示此类患者再血管化治疗预后相应节段心肌功能恢复效果不佳。扩张型心肌病患者磁共振延迟强化部位往往表现为壁间不典型强化，研究表明扩张型心肌病患者延迟强化的存在是心血管死亡及心脏移植事件的独立预测因子[8,9]。

心脏磁共振集心脏形态、结构、功能灌注、瘢痕组织成像为一体，目前已成为无创性评估心脏结构和功能的金标准[10]。对比增强心血管磁共振心肌延迟强化的部位与形式为缺血性心脏病与扩张型心肌病的鉴别提供了有利的证据，对于伴有透壁性或心内膜下强化的患者仍需要进一步结合冠状动脉造影检查进行鉴别。

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Contrast-enhanced Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging for Differentiating the Patients With Ischemic Heart Disease and Primary Dilated Cardiomyopathy

LAN Tian, ZHAO Shi-hua, LU Min-jie, JIANG Shi-liang, YIN Gang, WAN Jun-yi.
Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance (CE-CMR) imaging for differentiating the patients with ischemic heart disease and primary dilated cardiomyopathy.

Contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance imaging; Ischemic heart disease; Primary dilated cardiomyopathy; Late gadolinium enhancement

2013-11-15)

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 放射科

兰天 主治医师 硕士 主要从事心血管病影像临床研究 Email: lantian _0316@163.com 通讯作者：赵世华 Email: zhaoshihua0202@126.com

R541

A

1000-3614（2014）04-0284-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.012