结直肠癌细胞外黏液成分的临床病理特征及预后分析

彭慧 侯煜杰 黄美近 林子盈 赵日升 汪建平

结直肠癌的发病率和死亡率高，严重危害人类健康[1]。结直肠癌存在多种病理类型，其中主要为腺癌(占80%以上)，而黏液腺癌约占8%～15%[2]。虽然并不缺乏黏液腺癌相关的临床研究，但结论尚不统一。有认为，病理类型为黏液腺癌，并不直接影响预后[3]。但也有研究发现，黏液腺癌不仅预后更差，而且表现出对化疗的抵抗[4]。目前针对黏液腺癌与不同分化程度腺癌之间，临床病理特征及预后差异性的探讨仍然较少，而且细胞外黏液成分的有无及多寡，是否影响预后还不清楚。为此，本文回顾性分析了中山大学附属第六医院2007年3月至2010年3月间收治的结直肠腺癌患者的临床病理资料，探讨结直肠癌细胞外黏液成分的临床病理特征及其对预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

收集的207例结直肠黏液腺癌、局灶性黏液性腺癌，或高低分化腺癌患者的病理、临床及随访资料。随访时间截至2012年3月，随访间隔为6个月。排除非原发性结直肠癌、多源多发性结直肠癌，包括印戒细胞癌、髓样癌、鳞癌等其他病理类型或病理诊断不明确的结直肠原发肿瘤及非结直肠癌特异性死亡的病例。

二、病例分组及观察指标

纳入患者按照病理诊断结果，分为含有黏液成分腺癌组及无黏液成分腺癌组。前者根据黏液成分的多少，又分为局灶性黏液腺癌(A组：63例)和黏液腺癌(B组：52例)两个亚组。后者根据分化程度的高低，又分为低分化腺癌(C组：22例)和高中分化腺癌(D组：70例)两个亚组。并对比四亚组间术前血清癌胚抗原(CEA)水平(大于5.0 μg/L为术前血清CEA阳性)，肿瘤标本的位置、分化程度、浸润深度、淋巴结转移、癌结节、远处转移、脉管癌栓及神经浸润，以及生存时间、肿瘤复发或转移情况。

三、统计学分析

所有数据应用IBM SPSS Statistics (19.0版)软件进行统计和分析。计量资料，采用均值检验；计数资料，采用非参数检验。若出现组间差异，则继续进行多重比较。生存分析，采用Kaplan-Meier法计算3年无瘤生存率及3年总生存率，并通过Log-rank检验组间差异。所有检验P值为双侧检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、含细胞外黏液成分腺癌与无细胞外黏液成分腺癌的临床病理特征的比较

两组病例的肿瘤部位、肿瘤最大径、浸润深度、TNM分期差异存在统计学意义。含细胞外黏液成分腺癌，更多发于右半结肠及直肠，而无黏液成分腺癌则主要集中于直肠。含有黏液成分腺癌，较无黏液成分腺癌的体积更大，浸润更深，并且T3、T4期所占比例更大(89.6% 比76.1%)。TNM总体分期差异表现在，含黏液成分腺癌有更少的Ⅰ期病例(4.3%比19.6%)，更多的Ⅱ期病例(38.3%比21.7%)，而对于Ⅲ期、Ⅳ期所占比例，则没有明显差异(57.3%比58.7%)。具体见表1。

二、局灶性黏液腺癌与黏液腺癌的临床病理特征比较

两组病例的性别、肿瘤最大径、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期差异存在统计学意义。与黏液腺癌比，局灶性黏液腺癌多发于女性，肿瘤体积更小、浸润深度更浅， T3、T4期所占比例更小(80.6%比 100%)，N0组病例更多(56.4%比32.1%)。具体参见表1。

三、四种病理类型的临床病理特征比较

四亚组病例的性别、M分期及转移灶部位差异不存在统计学意义，但在年龄、CEA阳性率、肿瘤部位、肿瘤最大径、T分期、N分期、TNM总体分期、脉管癌栓及神经浸润方面差异均有统计学意义，参见表1。

四、多重比较分析

对差异存在统计学意义的，进行了多重比较。结果提示，发病年龄和CEA阳性率的结果类似，B组和C组均低于D组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组介于D与B、C之间，但差异无统计学意义；在肿瘤发生部位上，A组多发病于右半结肠(43.5%)，B组、C组及D组主要发生部位为直肠或直乙交界处(分别为52.8%、50%、65.7%),但仅A组与D组间差异存在统计学意义(P=0.002)；在肿瘤大小方面，A组与B组(P=0.014)，B组与D组(P<0.01)之间各差异存在统计学意义；在分期方面，A组与B组(P=0.002)、B组与D组(P=0.002)、C组与D组(P=0.019)的T分期差异存在统计学意义，其中T3及T4病例在A组中占80.6%、B组100%、C组95.5%、D组70%； N分期与TNM分期情况类似，各组两两之间(除A组与D组之间外)组间差异均存在统计学意义(P<0.05)，其中，N2病例在A组中占9.7%、B组15.1%、C组36.4%、D组10%，Ⅲ期和Ⅳ期病例在A组中占48.4%、B组67.9%、C组95.4%、D组47.1%；脉管癌栓和神经浸润的情况类似，C组与A、B、D组差异均有统计学意义(P<0.05)，而A、B、D组间两两比较差异无统计学意义。

表1 各组病例临床病理特征比较

注：*P<0.05，差异有统计学意义

五、生存分析

对四亚组病例进行Cox比例风险模型分析，仅年龄、T分期、N分期及M分期存在统计学意义,具体见表2。因此，按照TNM总体分期匹配后进行统计，得出各组的3年无瘤生存率及3年总生存率，并绘制生存函数图(图1)。

表2四亚组病例3年无瘤生存和3年总生存的Cox比例风险模型分析

评价指标P值Exp(B)95．0%CI用于Exp(B)下部上部3年无瘤生存 入院年龄0．0531．0221．0001．044 CEA阳性0．0431．8651．0203．412 肿瘤最大径0．0150．8780．7900．974 T0．0102．5791．2605．277 N0．0021．8931．2732．815 M0．0007．1363．85113．223 脉管癌栓0．3101．4020．7312．688 神经浸润0．5080．7090．2571．962 辅助治疗0．3190．7500．4271．3203年总生存 入院年龄0．0001．0511．0231．081 CEA阳性0．0352．1491．0564．371 肿瘤长(cm)0．1820．9240．8221．038 T0．0024．3941．75311．015 N0．0071．9301．1953．115 M0．0005．9272．99111．745 脉管癌栓0．0132．4461．2124．938 神经浸润0．5531．3800．4764．002 辅助治疗0．2360．6730．3501．295

按不同TNM总体分期匹配后，对有黏液成分腺癌与无黏液成分腺癌进行分析比较，得出的3年无瘤生存率及3年总生存率差异无统计学意义，黏液成分的存在与否并不影响腺癌的预后情况，具体见表3。生存曲线见图2。

讨 论

黏液腺癌是指病变细胞外黏液体积大于50%病变体积的腺癌，黏液湖中含有上皮来源的恶性组织[5]。一般认为，黏液腺癌与腺癌虽有临床病理特征差异，但并非独立的预后影响因素，二者无根本不同。也有研究从生存率或术后辅助化疗收益等方面提出了相反的观点[4]。同时，对于黏液体积少于50%的腺癌研究较少，一般将其列为腺癌，但在发生机制上两者不尽相同，此归类方法尚值得商榷。另外，黏液腺癌按腺体分化程度划分，属于低分化级别，按细胞成熟程度划分其又有不同分级，若将黏液腺癌列为高等级肿瘤病理类型，仍需要更充足的临床病理证据。

本研究提示，四种病理类型的性别分布无明显差异，但发病年龄越低，肿瘤分期越高。其中，黏液腺癌与低分化腺癌的发病年龄更低，这与一些研究相吻合[2]。在临床病理特征上，本资料显示虽然4组病例在血清CEA均值水平上无明显差异，但是在血清CEA>5.0 μg/L的计数水平上，含有黏液成分的腺癌与低分化腺癌有明显差异，局灶性黏液腺癌与黏液腺癌的例数比要明显低于低分化腺癌，而与高中分化腺癌相近。虽然有研究认为，CEA水平是一项重要预后因素，CEA>5.0 μg/L，即血清癌胚抗原阳性，预示了更高的复发率和更低的生存率[6],但本研究并没有直接体现黏液腺癌有较差的预后。此外，本研究发现，局灶性黏液腺癌、低分化腺癌体积较大，但黏液成分对肿瘤大小的影响并不明确，而且也不能充分证明预后较差；并有研究认为，肿瘤大小与浸润深度、淋巴结转移无关，也不与肠梗阻相关，不能成为预后较差的指标[7]。而肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处转移，已被确认为结直肠癌预后独立影响因素，浸润深度与淋巴结转移及远处转移往往呈正相关，共同影响预后[8]。本研究发现，黏液腺癌浸润更深，与低分化腺癌相近，而局灶性黏液腺癌的情况则介于黏液腺癌与高中分化腺癌之间，与已有的研究相一致。同时发现，黏液腺癌更易发生淋巴转移，但仍要少于低分化腺癌，而局灶性黏液腺癌及高、中分化腺癌则较少。从以上比较中可以发现，不同类型结直肠腺癌在临床病理特征上存在一定的区别，而且黏液腺癌更接近低分化腺癌，局灶性黏液腺癌则更接近高中分化腺癌，因此，以50%体积划分黏液腺癌有一定的临床意义。但也有些临床特征，如脉管栓塞、神经浸润，含有黏液成分的腺癌明显少于低分化腺癌组，并有统计学差异，而与高、中分化腺癌组相近。虽然大部分研究认为，对于出现有脉管癌栓或神经浸润，其预后明显差于没有脉管癌栓或神经浸润的情况[9]，Cox风险比例模型分析中也发现脉管栓塞是总生存的独立影响因素。但与前述的所有因素一样，这些都不足以直接体现黏液腺癌与非黏液腺癌在预后上有区别。

图1 四组TNM各期无瘤生存函数与总生存函数

图2 含黏液腺癌与无黏液腺癌TNM总体各期生存函数

表3 不同分期各组3年无瘤生存率和3年总生存率比较

在预后方面，有文献报道，黏液腺癌与无黏液成分腺癌在早期和Ⅳ期的预后差异无统计学意义，但Ⅱ期和Ⅲ期差异存在统计学意义，认为晚期肿瘤由于均不可逆发展而差异无统计学意义，而Ⅱ、Ⅲ期差异与其独特的病理类型相关，病理类型是影响生存的独立危险因素[10]。但在本研究的生存分析中发现，含黏液成分腺癌与无黏液腺癌在TNM总体分期匹配情况下的3年无瘤生存率与3年总生存率差异均无统计学意义，黏液成分的存在既不影响肿瘤的复发情况，也不影响整体生存情况。而且对四组病例匹配TNM分期后，进行的生存分析结论也基本相同，也有一些研究结果相吻合。Catalano等[11]认为，对于Ⅱ期及Ⅲ期行根治性切除的黏液腺癌及非黏液腺癌，无论是预后还是术后辅助化疗收益状况，黏液腺癌与非黏液腺癌均无明显差异。而Mekenkamp等[12]对Ⅳ期黏液腺癌的研究则发现，黏液腺癌的表现了化疗抵抗以及更差的预后。但是在本研究中，Ⅳ期黏液腺癌的复发趋势与生存情况并无特殊。

本研究存在的不足，一方面是回顾性研究，对象的选择存在偏倚，同时随访时间短，影响生存分析的准确性；另一方面是本研究混杂因素较多，而且病理类型划分也缺乏精确性。所以，本文的结果解释需慎重。

综上所述，伴随着细胞外黏液成分的有无以及多寡，结直肠腺癌在临床病理特征上会表现出一定的差异。但就生存分析而言，在匹配TNM总体分期情况下，细胞外黏液成分的存在与否，以及数量多寡，对预后无影响。而与不同分化程度的腺癌相比，黏液成分的存在与数量也不影响预后。细胞外黏液成分不是结直肠癌预后的独立影响因素。

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11Catalano V,Loupakis F,Graziano F,et al.Prognosis of mucinous histology for patients with radically resected stage II and III colon cancer. Ann Oncol,2012,23:135-141.

12Mekenkamp LJ,Heesterbeek KJ,Koopman M,et al.Mucinous adenocarcinomas: poor prognosis in metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer,2012,48:501-509.