髓核游离至椎管内硬膜下的游离型腰椎间盘突出症一例

文 景，陈建明，庄 颖，杨 鑫

髓核游离至椎管内硬膜下的游离型腰椎间盘突出症一例

文 景，陈建明，庄 颖，杨 鑫

椎间盘移位，游离型;腰椎;硬膜下;外科手术

1 病例资料

男，50岁。主因腰痛伴左下肢疼痛、麻木10年，加重1个月入院。患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢后外侧疼痛、麻木，行走、活动时加重，平卧休息时缓解，反复在院外行腰椎牵引等保守治疗后症状时缓时重，1个月来上述症状加剧，为进一步治疗来解放军59医院就诊。查体:步行入科，腰3～5棘突间隙及椎旁压痛、叩击痛(+)，双下肢放射痛不明显，股四头肌、股二头肌肌力5级，双侧直腿抬高试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验均(－)，膝腱、跟腱反射存在，踝痉挛(－)。MRI平扫+增强示腰4～5椎管内神经源性肿瘤可能。阅片发现腰4～5椎间盘后缘破裂、边缘模糊，高度怀疑为椎间盘髓核组织(图1)。术前诊断:腰4～5椎管内占位(髓核组织或肿瘤可能)。行切开腰4～5椎弓根钉内固定+全椎板切除术+椎管探查术+病灶组织清除术+硬膜修补术+椎间椎骨融合术。术中见:打开椎管后见腰4～5椎管内后侧硬膜囊下有1 cm×3 cm肿块，质较硬、色白、不规则形。切开硬膜见硬膜下白色髓核样组织冒出，取出病灶组织后见椎体后缘侧硬膜囊破损，牵开硬膜及后纵韧带可见椎间盘后缘破口，取出椎管内病变组织送病理检查证实为纤维环髓核组织。术后12 d治愈出院，经随访24个月无术后并发症及其他不适。

2 讨论

髓核游离至椎管内硬膜下的游离型腰椎间盘突出症较少见。国内郝永宏与赵合元［1］及国外Garg等［2］、Teplick 与 Haskin［3］报道，腰椎间盘突出破裂的纤维环、髓核游离至硬膜囊背侧者占同期腰椎间盘突出症的0．5% ～2．1%。本例为腰椎间盘较大纤维环髓核组织游离至硬膜囊内，笔者查阅近10年文献未见报道。这种罕见病例往往发生于医疗条件落后的边远地区，患者长期忍受疼痛不就医或反复保守治疗，导致破裂游离的纤维组织突破硬膜。

图1 髓核游离至椎管内硬膜下的游离型腰椎间盘突出症MRI表现

本病较易误诊、漏诊。贺学军等［4］报道通过CT检查易漏诊和诊断不清，原因是CT提示结果与临床表现不相符;李家福等［5］与马国峡等［6］报道此类疾病容易在术前被误诊为椎管内肿瘤;李永江等［7］在对游离型椎间盘突出症的诊断和MRI表现进行阐述时也表达了近似的观点，但均未涉及本例椎间盘组织游离至硬膜下的情况。该病患者往往具有以下特点:①病史较长，腰痛症状明显，下肢症状不一定明显，病情时好时坏。②CT检查往往不易发现;MRI易发现，游离椎间盘组织在T1相为低信号，T2相为高信号;MRI平扫+增强显示游离椎间盘组织边缘强化，但不易与硬膜下肿瘤鉴别，手术取出病变组织并行病理检查是确诊的最有效手段。由于游离至硬膜下的纤维环髓核较大，手术时往往需行全椎板减压病灶清除，术后易发生腰椎不稳，建议行椎弓根钉内固定及植骨融合术以减少术后并发症。

［1］ 郝永宏，赵合元．髓核游离至硬膜囊背侧的腰椎间盘突出症［J］．中华骨科杂志，2003，23(6):379-380．

［2］ Garg A，Gupta V，Gaikwad S，et al．Spinal angiolipoma:report of three cases and review of MRI feature［J］．Australas Radiol，2002，46(1):84-90．

［3］ Teplick JG，HasKin M E．Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus［J］．Am JRoentgenol，1985，145(2):371-375．

［4］ 贺学军，郑久生，范友兵，等．CT表现与临床定位体征不相符的腰椎间盘突出症［J］．颈腰痛杂志，2004，25(1):34-36．

［5］ 李家福，张峰，姚先杰，等．游离型椎间盘突出症误诊为椎管内肿瘤1 例［J］．中医正骨，2011，23(10):77．

［6］ 马国峡，石东付，冯妹兵，等．腰椎管内肿瘤误诊原因分析［J］．中国实用医药，2009，4(16):120-121．

［7］ 李永江，尹胜廷，赵军强．游离型椎间盘突出症的诊断和治疗［J］．中国矫形外科杂志，2000，7(2):200．

R681．533．1

B

2095-140X(2014)05-0114-02

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．032

661699云南开远，解放军59医院脊柱外科

2013-12-16 修回时间:2014-01-26)

·论著·