脱细胞异体真皮和自体刃厚皮复合移植在功能部位深度烧伤中的应用

杨建民，王配合，李建全，张 轶，李晓东，沃贝贝

脱细胞异体真皮和自体刃厚皮复合移植在功能部位深度烧伤中的应用

杨建民，王配合，李建全，张 轶，李晓东，沃贝贝

目的探讨脱细胞异体真皮(acelluar allogenic dermalmatrix，ADM)和自体刃厚皮复合移植在机体重要功能部位深度烧伤创面早期治疗中的临床效果。方法 解放军白求恩国际和平医院烧伤科2008年1月—2011年12月对37例53处关节功能部位深Ⅱ～Ⅲ度烧伤创面及时进行早期切削痂扩创，用ADM和自体刃厚皮行复合移植，观察复合植皮的成活率、关节功能恢复及后期瘢痕形成情况。结果 除2例3个部位复合皮片边缘有散在点状坏死延迟愈合外，其余35例手术均成功，50处关键功能部位复合皮片均成活。随访(12．15±1．35)个月，供皮区无明显瘢痕，关节功能恢复接近正常水平。结论 ADM和自体刃厚皮复合皮应用于重要功能部位深度烧伤创面早期治疗效果满意。

异体真皮，脱细胞;皮肤移植;烧伤;瘢痕

全身大面积深度烧伤时常累及机体重要功能部位，这些功能部位是烧伤治疗及愈后功能康复的重点。深度烧伤累及真皮组织，真皮组织的三维结构可以诱导修复组织长入，改善创面皮肤组织的力学状态，调节修复细胞功能，促进组织重构［1］。这些无真皮覆盖的重要功能部位若不及时采取有效治疗，将会形成严重的不稳定性瘢痕及挛缩畸形，严重影响患者愈后功能部位功能的恢复及其工作生活质量。以往创面的治疗采用自体中厚、全厚皮片移植，存在供皮区瘢痕增生挛缩畸形、皮源不足的问题。脱细胞异体真皮(acelluar allogenic dermal matrix，ADM)是一种新型组织工程学材料，是将同种异体真皮中的细胞去除，保留细胞外基质的一种生物材料，具有良好的组织相容性，降低了宿主排异反应。ADM因具有对人体抗原性小、无毒性、吸收少、柔软、易塑形、手感好，植入后有新生血管长入和成纤维细胞移入，具有生机和活力等特点，是创面真皮层修复的理想替代物，近年来用于临床，已取得良好的治疗效果［2］。解放军白求恩国际和平医院烧伤科2008年1月—2011年12月对37例53处关键功能部位深Ⅱ～Ⅲ度创面及时进行早期切削痂扩创松解后，用ADM和自体刃厚皮行复合移植，术后随访6 ～18(12．15 ±1．35)个月，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组37例53处，男24例，女13例;年龄(21．35±4．56)岁。热液烫伤19例，火焰烧伤8例，创面为深Ⅱ～Ⅲ度，面积4% ～22%，瘢痕挛缩10例。复合植皮部位:手背部和腕部7处，肘窝11处，肘关节外侧3处，腋窝3处，颈部3处，膝关节13处(腘窝10处)，踝部13处。供皮部位:大腿23例，背部2例，侧胸部12例。植皮面积最小5．0 cm ×7．0 cm，最大 15．0 cm ×20．0 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面处理:烧伤创面和供皮区用0．5%聚维酮碘消毒，铺巾，深Ⅱ度创面削痂扩创至真皮深层，Ⅲ度创面扩创至深筋膜浅层，彻底去除坏死组织，用双极电凝彻底止血后，分别用3%过氧化氢溶液、氯己定溶液、生理盐水依次冲洗创面2或3次，用去甲肾上腺素、庆大霉素盐水纱布4～6层覆盖创面等待移植。

1.2.2 ADM和自体取皮:根据创面大小选用合适规格的ADM(北京桀亚莱生物有限责任公司生产的J-1型;4～8℃条件下保存、运输)，用无菌生理盐水冲洗3～5次后备用;用电动皮刀在供皮区取大块刃厚皮(厚度0．25 mm)，用生理盐水清洗3～5次备用。供皮区创面用庆大霉素盐水纱布压迫止血后立即外涂医用透明质酸锌凝胶，用纳米银敷料、无菌纱布、无菌棉垫依次覆盖创面，无菌纱布加压包扎固定。

1.2.3 皮片复合移植:将准备好的ADM平铺于待植皮创面上，粗糙面向下，皮片平整，网口稍微拉开，但不能过度牵拉，边缘用4-0丝线缝合固定后外层覆盖备好的自体刃厚皮，皮片边缘稍大于脱细胞异体真皮(自体皮片不足可两片相接)，用4-0丝线缝合固定皮片边缘。注意ADM和自体皮之间用无菌生理盐水冲洗3～5次，使其不留气泡。植皮区域依次用纳米银敷料、无菌聚维酮碘纱布、无菌棉垫覆盖，颈部植皮区域打包加压固定，腋窝处创面打包加压固定后外用石膏固定，其余部位植皮区域绷带包扎固定后石膏固定。2周后打开敷料，聚维酮碘消毒后拆除缝线，视情况换药处理和再次包扎固定保护创面。

图1 术前左下肢瘢痕组织挛缩畸形 图2 术中左腘窝瘢痕切除松解创面图3 术中脱细胞异体真皮基质覆盖创面 图4 术后复合移植皮片成活好

1.3 观察指标 观察植皮区域皮肤颜色、外观、质地，与正常皮肤连接处的瘢痕增生情况和关节功能的恢复情况。

2 结果

除2例3个部位复合皮片边缘有散在点状坏死，经换药治疗后7～14 d愈合外，35例50处关键功能部位复合皮片均成活愈合好，复合皮片光滑柔软，弹性好，关节功能恢复好。随访6～18(12．15±1．35)个月，供皮区无明显瘢痕，色泽接近正常皮肤;植皮区一期愈合皮片无明显增生挛缩的瘢痕，关节功能恢复接近正常水平;延迟愈合皮片有少许增生瘢痕，色泽外观略差于正常愈合处皮肤，关节功能恢复与一期愈合皮片相差不大。

3 典型病例

男，4岁。主因热液烫伤后左下肢瘢痕组织增生挛缩伴左膝部活动受限6月余入院，入院诊断:①烫伤后全身多处瘢痕组织挛缩畸形;②烫伤后左下肢瘢痕组织挛缩畸形(图1)。住院后及时在全麻下行左腘窝瘢痕切除松解和ADM基质与自体刃厚皮片复合移植术，植皮面积为12．0 cm×9．0 cm(图2、3)，自体刃厚皮片来源于左大腿正常健康皮肤，术后8 d更换外层无菌敷料，10 d左大腿供皮区创面基本愈合，14 d植皮区拆线，见复合移植皮片成活好，外观平整(图4)。6个月、1年后随访，左膝关节功能恢复好，复合植皮区触之较软，肤色基本接近正常，皮肤弹性好。左大腿供皮区未见明显的瘢痕组织增生，伴有少量的色素沉着。

4 讨论

现代修复观念将保护功能、减少致残与消除创面放在同等重要的位置，严重烧伤患者治疗之初应考虑到功能的恢复，因此越来越多的整形技术应用于烧伤早期的手术治疗［3］。特大或大面积烧伤临床治愈后，常存在广泛的瘢痕组织增生和多功能部位的瘢痕挛缩畸形，自体可利用组织和皮源极少，无法用常规方法行挛缩畸形部位的整形手术，单纯刃厚皮片移植创面依然挛缩严重，无法达到临床治疗目的［4］。传统观念认为对小面积烧伤皮源相对充足的患者而言，在治疗时一般采用烧伤早期创面处理与晚期畸形的防治相结合，或者直接选择一次性移植中厚或全厚皮片，虽然有效解决了功能部位的功能恢复问题，但供皮区留下较大瘢痕。随着人们生活水平的提高，烧伤患者对愈后的生活质量，尤其是对受伤部位外形与功能恢复提出了更高的要求。ADM的出现为创面真皮层修复提供了理想的替代物，可以不需要再从患者自体取真皮，从而解决了供皮或供瓣区域瘢痕遗留问题［5-6］。国内报道，ADM在功能部位深度烧伤早期治疗中的应用取得良好效果［7-8］。本研究结果表明，35例50处关键功能部位复合皮片均成活愈合好，复合皮片光滑柔软，弹性好，关节功能恢复好。及时定期随访后供皮区无明显瘢痕，色泽接近正常皮肤。复合移植皮片既保证了移植后的外观及功能恢复，又减少了供皮区瘢痕组织的增生，消除或减轻了患者及其家属的心理负担［9-10］。真皮被破坏后不能自发再生，而是通过肉芽组织替代，最终形成瘢痕组织，单纯刃厚皮片在关节功能部位移植后其耐磨性及美观性难以令人满意。ADM脱去供体皮肤中的表皮角朊细胞和真皮成纤维细胞，得到的是保留了真皮层细胞外的基质，因此机体不会对ADM产生免疫排斥反应，可以调节诱导成纤维细胞长入、增生，促进新生血管和上皮形成，为自体表皮的成活和表皮与真皮层的连接创造了良好的基础［11-13］。

ADM的应用为功能部位创面的修复提供了有利条件，同时烧伤早期创面创基新鲜，感染相对较轻，血供相对较好，简单扩创即可，这也是早期进行复合皮片移植的另一个有利条件。笔者随访患者观察其植皮部位功能、色泽及质地后发现，ADM与自体刃厚皮复合移植对机体功能部位深度烧伤后功能恢复有很好疗效，提示该方法修复创面后不仅复合移植组织的外观、功能恢复良好，移植后皮肤组织结构重建相对完整［14］，最大限度地使患者得到康复，减少手术次数，缩短了治疗周期［15］。

本组2例3个植皮部位出现不同程度的复合皮成活欠佳的情况，考虑主要有以下几个原因:①感染。ADM并无抑菌能力，很容易受到细菌等微生物的侵袭而受损，导致皮片坏死失活。②固定不牢。ADM与基底接触要紧密，刃厚皮与ADM接触要紧密，两者缺一均可导致皮片的滑动、卷缩，以致坏死或失活。③术区渗出及分泌物过多。术后应用止血药物、减少渗出药物不够或停用太早导致术区微环境失调，没有良好的生长环境，ADM成活困难。笔者认为，术中严格遵守无菌原则，植皮区域应用抗菌敷料(如纳米银材料)可有效防治感染;包扎时尽量打包包扎，要求手术者要足够耐心。

总之，虽然ADM存在制作工艺复杂、材料珍贵、市场价格较贵等缺点［16］，但ADM既能保证移植的复合皮外观及功能的恢复，又减少了瘢痕的形成，降低再次手术的概率，缩短了患者的治疗周期，还是值得临床推广使用。对其不足有待进一步研究、改进，以便更好地用于临床。

［1］ 陆树良，青春，刘英开，等．瘢痕形成机制的研究:真皮“模板缺损”学说［J］．中华烧伤杂志，2007，23(1):6-12．

［2］ 陈建兵，沈卫民，王顺荣，等．脱细胞异体真皮的临床应用［J］．临床小儿外科杂志，2005，4(2):107-108，114．

［3］ 孙树，薛宝升，姜英令，等．大面积烧伤早期切痂微粒皮移植中功能部位不同方式复合皮移植的应用［J］．中国医学工程，2013，21(3):28-29．

［4］ 闵好，宋玉莹．脱细胞异体真皮在功能部位烧伤瘢痕整形中的应用及护理［J］．全科护理，2010，8(6):1545．

［5］ 李超，宋丽君．脱细胞异体真皮在关节部位烧伤治疗中的应用［J］．中国民康医学，2012，24(6):668．

［6］ 郑东风，谭谦，吴杰，等．脱细胞异体真皮加自体刃厚皮片修复皮瓣供区创面［J］．中国美容医学，2012，21(11):3-4．

［7］ 辛志明．脱细胞异体真皮在功能部位深度烧伤早期治疗中的应用［J］．中国临床康复，2003，7(23):3276-3277．

［8］ 杜庆安，张茂红，宗逊，等．脱细胞异体真皮与自体大张薄皮修复功能部位创面的疗效观察［J］．实用医学杂志，2008，24(16):2847-2849．

［9］ 李强华．脱细胞异体真皮在深度烧伤整形中的应用［J］．中外医疗，2011(5):40，42．

［10］韩有，蔚彪．脱细胞异体真皮在烧伤深度创面的临床应用［J］．山西医药杂志，2010，39(2):158．

［11］柴家科，杨红明，李利根，等．去细胞异体真皮、去细胞猪真皮和自体刃厚皮移植在临床中的应用［J］．中华外科杂志，2000，38(10):790-793．

［12］向小燕，周国富，吕志敏，等．脱细胞异体真皮与自体刃厚皮移植修复功能部位深度烧伤的体会［J］．四川医学，2009，30(6):918，919．

［13］杨新蕾，张新合，刘敏，等．脱细胞异体真皮在手深度烧伤中的应用［J］．实用医学杂志，2010，26(1):109-110．

［14］李东杰，宋慧锋，贾晓明，等．脱细胞异体真皮基质修复烧伤后不稳定性瘢痕的临床应用及病理学观察［J］．中国修复重建外科杂志，2010，24(6):653-656．

［15］朱清海，张会堂，杨崇志，等．复合皮移植治疗功能部位烧伤临床疗效分析［J］．当代医学，2012，18(19):120-121．

［16］覃秋海，黄运严，边建民，等．脱细胞异体真皮加自体刃厚皮复合移植在创面修复中的临床应用［J］．中国临床新医学，2009，2(2):116-117．

App lication of Allogenic Acellular Dermal Matrix and Sp lit-thickness Autologous Skin Com posite Transp lantation in Treatment of Deep Burn Wounds in Functional Locations

YANG Jian-min，WANG Pei-he，LIJian-quan，ZHANG Yi，LIXiao-dong，WO Bei-bei(Departmentof Burns and Plastic Surgery，Bethune International Peace Hospital of PLA，Shijiazhuang 050082，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of allogenic acellular dermalmatrix(ADM)and splitthicknessautologous skin composite transplantation in early stage of treatmentof deep burn wounds in important functional locations of body．MethodsA total of53 joint functional locations ofⅡ°－Ⅲ°deep burn wounds in 37 patients during January 2008 and December 2011 underwent ADMand split-thickness autologous composite transplantation after early scabs excision and wounds expansion in time，and survival rate of composite skingrafting pieces，recovery of joint functions and posterior cicatrization were also observed．ResultsThree parts of composite skin graft edges in 2 patients had scattered point-like necrosis and delayed healing，and other 35 patients underwent successful operation，and all the 50 composite flaps in important functional locations survived．There were no obvious scar and recovery of joint function in composite flapswith follow-up for 6 －18 monthswere close to normal．ConclusionThe effect of ADMand split-thicknessautologous composite transplantation in early stage of treatmentof deep burn wounds in important functional locations is satisfactory．

Allogenic dermalmatrix，acellular;Skin transplantation;Burn;Cicatrix

R622．1

A

2095-140X(2014)05-0045-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．012

050082石家庄，解放军白求恩国际和平医院烧伤整形科

2013-12-20 修回时间:2014-01-29)

·论著·