经尿道同期治疗前列腺增生并发膀胱结石

2014-02-27刘峦松

西部医学 2014年11期

刘峦松

（玉田县人民医院泌尿外科，河北玉田064100）

我院于2008年2月～2012年5月采用经尿道等离子前列腺切除（PKRP）及气压弹道碎石术（TULT）一期治疗前列腺增生（BPH）并膀胱结石患者33例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料本组患者33例，年龄55～83岁，平均70．2岁。病史3个月～12年。主要症状包括：夜尿增多，排尿困难，尿潴留，血尿。膀胱单发结石8例，多发结石25例；结石长径＜2．0cm 21例，2．0～3．5cm 12例；BPHⅠ度（20～25g）5例，Ⅱ度（25～50g）13例，Ⅲ度（50～75g）12例，Ⅳ度（＞75g）3例。术前常规查泌尿系彩超，膀胱残余尿量（PVR）、直肠指诊、血清PSA或经超声引导下前列腺穿刺活检及IPSS。术前IPSS为（26．3±5．4）分，PVR（176．5±62．7）ml。27例合并高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、肾功不全、脑梗死、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿之一种或多种。

1．2 治疗方法连续硬脊膜外腔麻醉下取膀胱截石位，镜下观察前列腺各叶、膀胱内结石情况，根据情况决定先处理膀胱结石或切除增生腺体。采用英国Gyrus公司的等离子切割、内窥镜系统，以生理盐水作冲洗液，压力70～80cmH2O。选用铲状电切环，电切功率200W，电凝功率100W。以侧叶增生为主者，在6点方向切标志沟达外包膜，沿精阜近侧及侧叶增生腺体前缘做环状黏膜切开，推切法找到增生腺体与外包膜之间隙，分别逆行剥离两侧叶至膀胱颈口，使腺体如指环状从外包膜上剥离（仅11点→2点处悬吊于膀胱颈口），最后深挖式切除被剥离的腺体。中叶显著增生者，在5、7点处切2条标志沟达精阜近侧，于精阜近侧横行切开黏膜，推切法将中叶逆行剥离至膀胱颈口，再剥离两侧叶。对于BPHⅠ度者，采用电切法（不用剜除术）。Ellik冲出组织块。改用18F肾镜（22．5F电切镜鞘）行气压弹道碎石术，将结石碎成5mm以下碎屑，Ellik冲净碎石屑。对于BPHⅢ～Ⅳ度者，如因出血影响视野和电切速度，行膀胱穿刺造瘘，引流灌洗液。凡行膀胱穿刺造瘘者，在气压弹道碎石前置入18F尿管（气囊充水15ml）引流灌洗液，去掉穿刺针鞘，以防碎石屑从膀胱造瘘口冲出。术后留置20F～22F三腔硅胶尿管。术后膀胱冲洗，尿管留置2～3天后拔出。

1．3 观察指标包括手术时间、IPSS、残余尿量和结石清除率。

2 结果

全部患者均同期完成经尿道前列腺切除和弹道碎石术，没有输血及电切综合征发生。2例术后出现尿道外口狭窄。BPHⅠ度5例，采用普通电切法；BPHⅡ～Ⅳ28例，采用前列腺剜除术。手术时间57～186min，平均（93±24）min；切除前列腺重量5～88克，平均52克。术后1个月IPSS、PVR分别为（7．6±3．3）分和（15．4±6．5）ml，与术前比较差异显著（均P＜0．01）。结石清除率100%。术后膀胱冲洗时间24～48小时，术后3～5天拔掉尿管。术后随访7～32个月，无膀胱结石复发。术前IPSS评分、PVR与术后1个月比较结果见表1。

表1 术前IPSS评分、PVR与术后1个月比较（±s，n＝33）Table 1 IPSS score and PVR before and 1month after operation

注：与术前比较，①P＜0．01

时间 IPSS（分） PVR（ml）术前26．3±5．4 176．5±62．7术后1个月 7．6±3．3① 15．4±6．5①

3 讨论

BPH并发膀胱结石发病率可达10%以上［1］，治疗原则是手术除切除增生的前列腺组织外，还要去除膀胱结石。同期腔镜治疗BPH并发膀胱结石的文献报道较多，但手术步骤常是先处理膀胱结石，然后再切除前列腺组织［2～7］。在临床中我们发现，先处理膀胱结石，后切除增生前列腺，常不利于提高手术效率。原因：①BPH对碎石有一定影响。一些前列腺中叶增生显著突入膀胱内，或者伴有膀胱颈明显抬高时，不利于碎石取石操作，甚至寻找结石困难。②镜下视野清晰度也是碎石的关键。镜鞘常易引起体积大的前列腺表面黏膜出血，使视野不清，影响碎石操作，导致手术时间延长，这对年老体弱及有心肺并发症的高危患者增加了手术风险。为此，我们术中依情况采用如下处理方法：①如膀胱结石数量少，体积小（＜1．5 cm），镜下视野清晰，操作方便时，可先碎石取石，再行前列腺切除。②对前列腺体积大、黏膜易出血、中叶增生明显突入膀胱内、膀胱颈抬高等碎石操作困难时，先切除前列腺组织，然后再行膀胱碎石取石。我们体会，这样顺序的优点是：先切净前列腺后，不再出血，视野清楚；膀胱三角区和膀胱颈容易显露，为膀胱碎石取石创造条件，可明显缩短整个手术时间，降低术中风险。

在手术过程中，我们体会还需要注意以下几点：①对于Ⅰ度增生前列腺，因前列腺体积小，出血少，操作简单，手术时间短，采取普通电切即可，不必常规采用前列腺剜除法。②对Ⅱ～Ⅲ增生的前列腺行剜除术，可显著缩短手术时间并减少术后复发。③体积大的前列腺尖部常超过精阜，手术尽可能切净前列腺尖部，依前列腺尖部大小切成“W”或w形，无损伤尿道括约肌的可能，术后排尿改善更理想。本组无一例出现尿失禁。文献报道，解剖性彻底切除尖部前列腺有积极临床意义［8］。④由于前列腺切除完成后，视野通常很清楚，经尿道膀胱碎石时，不必持续灌注冲洗液，保持膀胱适当的充盈即可（200～250ml），这样既可避免结石被水流冲洗不易固定，造成碎石困难，也能防止冲洗时间过长出现TUR综合征，病人体温降低，膀胱穿孔。但在碎石过程中，细小碎石末常呈雾样扩散，使膀胱内灌洗液浑浊，视野不清。对此我们镜下间断性灌洗膀胱，或间断性Ellik冲洗，能保持视野清晰。⑤我院应用等离子电切，切割时止血效果好，视野清楚，对外科包膜有一定程度的保护作用，加以生理盐水作为冲洗液，均有助于减少TUR综合征发生。碎石应用18F肾镜，22．5F电切镜外鞘，直径5mm以下碎石屑，均可冲洗出来。气压弹道碎石效率可靠，经济实用，损伤小，便于基层医院推广。⑥术中对于体积大，易出血的前列腺，采取膀胱穿刺造瘘术引流灌洗液，在前列腺剜除后，拔掉穿刺针鞘置入18F尿管（气囊充水15ml），可防碎石过程中细小碎石屑从膀胱造瘘口冲出，造成膀胱周围感染。本组有5例采用膀胱穿刺造瘘术，有助于提高手术效率，缩短手术时间。⑦注意患者保温。我们于病人臀下放置C－型臂塑料无菌保护套，并用脑科粘贴手术巾从会阴水平向下粘牢，可防止灌洗液渗入患者背下的手术床垫，造成患者体温快速降低。本组病例均一次性同期完成经尿道前列腺切除和弹道碎石术，手术时间57～186 min，平均（93±24）min，IPSS由术前（26．3±5．4）分降为（7．6±3．3）分（P＜0．01），残余尿量由术前（176．5±62．7）ml降为（15．4±6．5）ml（P＜0．01），结石清除率100%，说明手术步骤安排合理，手术方法得当。