经皮肾镜取石术后迟发性肾出血的介入治疗

罗江平，邓元明，向 红，胡 伟，龙 娟

（重庆三峡中心医院介入科，重庆 万州404000）

医学科学尤其是腔镜技术的发展，经皮肾镜取石术因其创伤小、恢复快、结石清除率高、病人耐受好等特点，成为泌尿外科治疗上尿路结石的主要方法。由于各种原因引起术后迟发性出血等并发症不可避免，文献报道发生率约为3%～7%［1－2］。肾动脉DSA能及时准确的发现出血血管及出血情况，且超选择性肾动脉栓塞可及时、有效地栓塞出血动脉，止血效果好，能最大限度的保护肾脏功能［3，4］。现将我院2007年2月～2013年2月上尿路结石患者行经皮肾镜取石术治疗，术后出现迟发性出血且保守治疗无效27例行超选择性肾动脉造影及栓塞治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 行经皮肾镜取石术治疗的1275例上尿路结石患者，其中术后2～16天发生出血且保守治疗无效者27例，男20例，女7例，年龄18～73岁，中位年龄42岁，右肾15例，左肾12例。临床表现为病侧腰疼，全程肉眼血尿或间断性血尿，血压下降，心率加快，血红蛋白进行性下降及休克症状，且持续保守治疗效果欠佳。

1．2 栓塞治疗方法 使用西门子Axiom Artis DTA平板DSA机，全程心电监护，局麻下采用改良的Seldinger技术右侧股动脉区穿刺置鞘，肝素化，然后用5F猪尾巴导管于腰1椎平面行腹主动脉造影，了解双侧肾动脉开口、病侧肾脏有无变异血管及变异血管出血情况。先造影健侧肾动脉，评价健侧肾脏功能情况，后选择性插管于病侧肾动脉内再次造影确定有无出血血管，必要时可微导管超选择插入病变血管内造影。造影剂为碘比醇300mgI／ml，总量60～85ml。将导管超选择插入靶血管内，根据造影表现分别选择自制明胶海绵颗粒或明胶海绵条、PVA颗粒，不同规格的弹簧钢圈进行栓塞，栓塞治疗后5～15分钟内再次造影验证，观察造影剂溢出情况，必要时再次栓塞治疗，直至无造影剂溢出征像为止。

2 结果

2．1 本组病例DSA表现为：①单纯造影剂溢出5例，见从靶血管浅淡造影剂溢出，无局部聚集征象。②假性动脉瘤形成16例（图1a），靶血管造影剂溢出，且局部聚集呈圆形、椭圆形、葫芦状及不规则形造影剂湖，且可见与靶血管相通的溢出口。③动静脉瘘形成2例，见伴行的肾静脉早期显影，局部肾段实质染色较浅淡。④假性动脉瘤合并动静脉瘘3例（图2a），表现为造影剂外溢局部聚集及局部肾静脉早期显影。⑤无异常造影剂溢出1例，再次加大造影剂剂量、压力及注射速度未发现造影剂溢出征像。除了未发现造影剂溢出征像1例外的26例全部病例经栓塞后将导管退至肾动脉主干造影，靶血管造影剂外溢、造影剂局部聚集及肾静脉早期显影等征像消失，栓塞支肾动脉供血区局部肾段显影缺如（图1b、2b），均一次性成功栓塞。

2．2 术后静卧、止血、补液等支持治疗。全部病例栓塞术后1～3天血尿消失。15例出现腰疼，5例出现发热、出汗等症状，1例一过性肌酐升高，经对症处理症状消失，复查血常规及肾功能，7～10天病情好转后出院。出院后随访3个月～5年无明显异常特殊。

图1a 右侧肾动脉假性动脉瘤形成Figure 1a Pseudo－aneurysm of right renal artery

图1b 钢圈栓塞后，假性动脉瘤消失Figure 1b Deprivation of Pseudo－aneurysm after spring coil embolisation

图2a 左侧肾动脉假性动脉瘤合并动静脉瘘Figure 2a Pseudo－aneurysm accompanying arterial－venous shunt of left renal artery

图2b 钢圈栓塞后假性动脉瘤及动静脉瘘消失Figure 2b Deprivation of Pseudo－aneurysm and arterial－venous shunt after spring coil embolisation

3 讨论

随着微创医学及腔镜技术的发展，经皮肾镜取石术因其创伤小、恢复快、取净结石率高、肾脏损伤小、在泌尿外科中作为上尿路结石处理的首选方法，尤其是处理复杂结石、多发结石有独特优势，可避免外科手术创伤大，体外震波碎石效果不理想的缺点。但其术后并发症不可忽视，尤其是术后迟发性出血为较严重并发症，且无可避免［1，3］。国内外文献报道，经皮肾镜取石术后出血发生率约为3%～7%，出血原因与患者的全身状况、结石病程长、肾积水引起肾实质变薄、穿刺点的选择与穿刺路径、术中逐级扩张操作手法、术后过早拔出造瘘管及剧烈活动有关［3，6］。

3．1 影像学价值 选择性肾动脉造影检查是肾出血诊断的金标准，可以实时、清楚、准确地观察有无出血及出血血管情况［4，5］。本组病例DSA表现有单纯造影剂溢出，见从靶血管浅淡造影剂溢出，无局部聚集征像；假性动脉瘤形成，靶血管造影剂溢出，且局部聚集呈圆形、椭圆形、葫芦状及不规则形造影剂湖，且可见与靶血管相通的溢出口，动态观察偶可见造影剂呈旋涡状溢出；动静脉瘘形成，见伴行的肾静脉早期显影，局部肾段实质染色较浅淡；假性动脉瘤与动静脉瘘并存，表现为造影剂外溢局部聚集及局部肾静脉早期显影。DSA检查未发现阳性征象1例，可能为静脉性损伤或为终末支损伤引起假阴性结果［4～6］，有待进一步积累病例及分析原因。

3．2 栓塞材料的选择 肾动脉主干分出的肾段动脉分别供应独立的区域，且各动脉之间无交通及吻合支，为肾动脉终末栓塞提供解剖学基础。随着导管技术及栓塞材料的发展，超选择性肾动脉造影及栓塞治疗成为肾出血的主要诊疗手段，其术前要求简单，操作简便、安全，疗效确切，且能最大程度的保护病侧肾脏的功能［4，5］。明胶海绵为中效栓塞剂，可被组织吸收而引起再次出血，仅适合初期栓塞靶血管，减缓血流速度，避免放置弹簧钢圈时因血流过快引起弹簧钢圈漂移导致异位栓塞，需配合永久性栓塞材料如PVA及弹簧钢圈等。栓塞部位的选择：尽可能将导管插入靶血管，较小的血管可选择微导管，尽可能靠近出血部位，减少肾脏因栓塞面积增大导致不必要的器官损伤。单纯造影剂溢出病例及微小假性动脉瘤（直径＜5mm）病例直接用微导管超选择插入靶血管内，用PVA500～700um颗粒栓塞治疗，直至局部造影剂聚集消失及靶血管远端成杵状改变，本组病例没有使用微弹簧圈材料。较大假性动脉瘤（直径＞5mm）先行自制明胶海绵颗粒与适量造影剂混合后行栓塞治疗，待流速缓慢后辅助弹簧钢圈栓塞治疗靶血管。动静脉瘘或假性动脉瘤合并动静脉瘘病例行栓塞治疗时要慎重，不建议直接先行PVA颗粒栓塞［4～6］，根据瘘口大小自制不同规格大小的明胶海绵条或明胶海绵颗粒先行栓塞治疗。观察远段流速及瘘口情况，以防止栓塞剂直接经瘘口引起肺动脉等异位栓塞，待流速减缓后放置弹簧钢圈行永久性栓塞治疗，手推造影剂观察造影剂溢出情况，必要时再用明胶海绵颗粒栓塞治疗，即所谓的“三明治”栓塞治疗［6］，直至造影剂溢出及造影剂聚集征像消失为止。所有病例栓塞治疗后5～15分钟后将导管退至肾动脉主干再次造影，观察有无造影剂溢出表现。本组5例动静脉瘘病例，使用其“三明治”栓塞治疗，无一例出现肺栓塞。对有明显动静脉瘘者应避免使用明胶海绵颗粒，而直接使用弹簧钢圈栓塞损伤动脉［7］。

3．3 安全性 肾动脉栓塞术后常见并发症为栓塞后综合征［5，6，8，9］，主要表现为腰痛、恶性、发热、一过性肌酐升高等，经临床对症处理，7～10天后症状消失。造影剂肾病日趋被关注［10］，术中应尽可能减少造影剂用量。

4 结论

随着腔镜技术的发展，经皮肾镜取石是泌尿外科处理上尿路结石的主要手段，术后迟发性出血为其严重并发症，且不可避免。超选择性肾动脉造影及栓塞治疗因其具有微创、安全、疗效确切，且能最大限度保护肾脏功能等特点，可作为经皮肾镜取石术后迟发性出血的首选治疗方法。

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