膝关节多发韧带损伤关节镜下重建方法的临床应用

2014-02-27冯晶晶马文海

西部医学 2014年8期

安明，孟婧，刘金，冯晶晶，马文海

（1．保定市中心医院骨科，河北保定071000；2．河北大学附属医院，河北保定071000）

本研究对我院近两年来收治的50例膝关节多发韧带损伤患者的临床资料进行了回顾性分析，比较了膝关节多发韧带损伤关节镜下重建方法和保守治疗方法的应用效果，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料选取我院2011年5月～2013年3月收治的50例膝关节多发韧带损伤患者，所有患者均为单膝损伤，主要临床症状包括关节肿胀、疼痛、不稳等。依据随机数字表法将这些患者分为治疗组和对照组，每组25例。治疗组中男性18例，女性7例，年龄20～69岁，平均年龄（42．2±10．6）岁。受伤部位：左膝11例，右膝14例；在致伤原因：车祸伤17例，压砸伤3例，摔伤5例；多发韧带损伤情况，8例为前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧副韧带（MCL）、外侧副韧带（LCL）损伤，12例为 ACL、PCL、MCL损伤，5例为ACL、PCL、LCL损伤。治对照组中男性17例，女性8例，年龄22～65岁，平均年龄（40．7±10．2）岁。受伤部位：左膝10例，右膝15例；致伤原因：车祸伤18例，压砸伤3例，摔伤4例；多发韧带损伤情况：有7例为ACL、PCL、MCL、LCL损伤，12例为ACL、PCL、MCL损伤，6例为 ACL、PCL、LCL损伤。两组患者各方面的差异均不具有统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手术方法对照组：运用常规方法进行治疗，并认真观察患者的临床症状，及时处理出现的各种问题。观察组：给予关节镜下重建治疗，具体操作为：对患者进行股神经阻滞麻醉＋喉罩全身麻醉，取仰卧位，将止血带扎在患者的大腿根部，并常规消毒防水铺巾。分别运用四股自体腘绳肌腱、自体骨－髌腱－骨移植物在关节镜下对PCL和ACL进行重建。将半腱肌腱和半膜肌腱取出来，各自对折，组成四股直径和长分别在9～10mm、11～12cm之间的腘绳肌腱的移植物；将一端带有髌骨骨瓣、另一端带有胫骨骨瓣的1／3髌腱取出来作为骨－髌腱－骨移植物，骨板大小为25mm×10mm×8mm左右。首先对PCL进行重建，然后对ACL进行重建，分别将2条韧带的胫骨与股骨骨隧道建立起来，先经骨隧道将PCL的移植物向关节内引入，在解剖位对螺钉进行挤压，将PCL的移植物股骨端固定下来，再将ACL的移植物向关节内引入，股骨及胫骨隧道全长充满着移植物两端，解剖位对螺钉进行挤压将ACL的股骨止点固定下来。将PCL和ACL移植物拉紧，分别在解剖位对螺钉进行挤压，将PCL和ACL的胫骨端止点固定下来，再在胫骨侧尾端拉紧PCL和ACL移植物，固定拴桩螺钉。最后对重建的PCL和ACL的位置、固定稳定2性等进行认真细致的检查。手术过程中通过关节镜对半月板损伤位置进行认真的检查，如果患者的半月板损伤在红区，则运用2～0可吸收线对破裂的半月板进行修复；如果患者的半月板损伤在白区，则部分切除并修整成型半月板。运用2～0可吸收缝线修补MCL和LCL及关节囊。手术过程中进行前后抽屉试验、侧方应力试验等，将膝关节恢复的稳定性确定下来。手术之后将引流管放置在膝关节中，1天后将引流管拔除［1～4］。

1．3 术后处理手术之后1天～4周，让治疗组患者用膝关节支具固定完全伸膝位，同时长收缩肌肉等，用支腿支具对抬腿训练进行有效的保护，第4周让患者开始进行关节不负重弯曲活动。第6周让患者在休息时用支具在伸直位固定患膝，在负重时用支具在0°位固定患膝，以对膝关节过伸进行有效的预防和避免；第3个月将支具去除，让患者进行慢跑等灵活性训练［5～7］。

2 结果

2．1 治疗前后两组患者的Lysholm膝关节功能评分和主动关节活动范围比较两组患者治疗前后的Lysholm膝关节功能评分和主动关节活动范围之间的差异均具有统计学意义（P＜0．05），治疗组患者的提升幅度较大；治疗前两组患者的Lysholm膝关节功能评分和主动关节活动范围之间的差异均不具有统计学意义（P＞0．05），治疗后治疗组患者的Lysholm膝关节功能评分明显比对照组患者高，主动关节活动范围明显比对照组患者大，差异均具有统计学意义（均P＜0．05），见表1。

表1 治疗前后两组患者的Lysholm膝关节功能评分和主动关节活动范围比较（±s）Table 1 Lysholm knee score and active motion of patients before and after treatment

组别 nLysholm膝关节功能评分（分）治疗前治疗后主动关节活动范围（°）治疗前治疗后治疗组2对照组 2 5 41．8±4．3 87．0±6．0 87．5±12．5 125．0±9．2 5 41．6±4．2 79．5±6．3 85．6±10．7 102．7±10．2 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 两组患者的术后不良反应发生情况比较治疗组和对照组患者的术后不良反应发生率分别为16%和40%，治疗组患者的术后不良反应发生率明显比对照组患者低，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 两组患者的术后不良反应发生情况比较［n（×10－2）］Table 2 Incidence of adverse reactions after operation

3 讨论

3．1 膝关节多发韧带损伤及其治疗膝关节多发韧带损伤属于一种严重的高能损伤。随着社会的飞速发展和交通的不断发达，造成膝关节多发韧带损伤的发病率呈现逐年上升的趋势［8］。本研究结果发现，致伤原因绝大部分为车祸伤。保守治疗是传统的治疗方法，由于该具有极高的膝关节不稳定发生率，因此受到了医学界的质疑［9］。随着膝关节镜技术等的不断发展，临床在膝关节多发韧带损伤的治疗中逐渐接受并日益广泛地应用了一期重建或修复技术［10］。

3．2 膝关节多发韧带损伤关节镜下重建方法应用效果 Subbiah等学者报道，无论断裂的ACL和PCL被早期修复还是延迟修复，所获得的的膝关节稳定性和活动度均是相同的［11］。马信等学者报道，早期运用自体或异体肌腱在关节镜下同时重建ACL和PCL，取得的临床疗效是极好的。同时他还给予了术后早期的关节功能锻炼以充分的重视，认为患者的膝关节会在早期适当可控的关节功能锻炼中变得更为稳定，手术之后也不会有膝关节粘连发生［12］。本研究结果表明，两组患者治疗前后的Lysholm膝关节功能评分和主动关节活动范围之间的差异均具有统计学意义（P＜0．05），治疗组患者的提升幅度要大；治疗前两组患者的Lysholm膝关节功能评分和主动关节活动范围之间的差异均不具有统计学意义（P＞0．05），治疗后治疗组患者的Lysholm膝关节功能评分明显比对照组患者高，主动关节活动范围明显比对照组患者大，差异均具有统计学意义（P＜0．05），和上述临床研究结果一致，充分说明了膝关节多发韧带损伤关节镜下重建方法较保守治疗方法更能有效改善患者的膝关节功能，扩大患者的主动关节活动范围。本研究结果还表明，治疗组和对照组患者的术后不良反应发生率分别为16%和40%，治疗组患者的术后不良反应发生率明显比对照组患者低，差异具有统计学意义（P＜0．05），说明膝关节多发韧带损伤关节镜下重建方法较保守治疗方法在降低患者术后不良反应发生率方面的优势更为明显。