翼外肌在髁突矢状骨折愈合中对髁突形态的影响＊

何志良，王承阳，贺成功，曹 雷，李燕波，孙 正

（1．承德医学院附属第二医院·承德市中心医院口腔科，河北 承德067000；2．首都医科大学附属北京口腔医院，北京100050）

颞下颌关节（TMJ）强直是发生在口颌面系统中的一种十分严重且影响健康的疾病。在儿童时期发生TMJ强直还可能会影响到儿童下颌骨的发育而导致小下颌畸形、面部前突和咬合关系错乱等疾病［1］。TMJ强直在临床上的治疗非常困难，尽管有许多治疗方法，但治疗结果仍然不甚理想，其最常见的并发症就是术后复发［1，2］。通过对承德市中心医院、承德医学院附属医院2000年1月～2012年12月收治的56例真性颞下颌关节强直病例进行了回顾性研究，初步确定创伤为关节强直的主要致病因素。其次是感染，而创伤性颞下颌关节强直中大多数又是由髁突矢状骨折引起。此外，创伤性的TMJ强直的发生与髁突矢状骨折存在明显的关系［4～6］。基于此翼外肌对成骨的牵张作用可能是造成创伤性的TMJ强直产生的主要原因［7］。本研究旨在通过对实验动物山羊造成髁突矢状骨折，之后阻断或者保留翼外肌的功能，并观察翼外肌在髁突矢状骨折的愈合过程中是否对髁突形态存在影响；对翼外肌进行阻断是否能阻止髁突矢状骨折演化成TMJ强直。此动物模型的建立，为进一步揭示翼外肌对成骨的牵张作用在创伤性TMJ强直中发生的作用提供研究的平台。

1 材料与方法

1．1 材料 实验动物为1岁龄的健康的山羊16只，实验用羊的体质量为18～25kg，由安徽农业大学实验动物中心提供，动物喂养环境为普通自然环境，于实验前适应性喂养1周。手术室及手术器械由安徽医科大学第一附属医院动物实验室提供。按照随机数字表法将山羊随机分为2组，每组8只。髁突矢状骨折之后保留了翼外肌功能的山羊作为保留翼外肌组，而髁突矢状骨折之后阻断了翼外肌功能的山羊作为切断翼外肌组。

1．2 方法

1．2．1 围术期处理和手术操作 于术前1周应用适应性饲养，并术前12h进行禁水和禁食，术前30min进行80万U的青霉素的肌肉注射以预防感染，并注射0．5mg的硫酸阿托品以抑制唾液的分泌，TMJ的右侧为实验侧，而左侧作为对照侧。按0．1ml／kg的剂量注射速眠新注射液，辅以2%的利多卡因进行局部的浸润麻醉。在全麻成功之后，应用脱毛剂除去手术区域羊毛，并在术前测量并记录动物的最大开口度、左右侧方及前伸运动度，并观察咬合关系，在术中监测呼吸及心率。

1．2．2 手术方法 于右侧的耳前延下颌骨的后缘行纵切口，长大约4～6cm，首先切开皮肤的皮下组织，并结扎出血点，然后钝性分离到TMJ的关节囊。在关节囊的表面切T型切口，使髁突暴露，自髁突的关节面外1／3斜向髁突的颈部内侧作为截骨线，应用超声骨刀沿截骨线进行全层切透而造成矢状骨折，并且把关节盘推至髁突内侧，形成关节盘向内侧移位。对活跃的出血点进行仔细结扎，关闭分肌层皮下的皮肤层伤口，而关节囊不进行缝合。术后肌肉注射青霉素以预防感染，在术后3天以内以半流食进行喂养，之后过渡至颗粒状的饲料及青饲料进行混合喂养。术后一周，保留翼外肌组不作任何处理，而切断翼外肌组在全麻状态下沿原手术进路，并暴露骨折处，将翼外肌的附丽切断，但是保留骨折块的骨膜及血供。

1．3 观察指标 观察实验动物在术前及术后的一般状况，并分别在术前及术后1周的全麻状态下测量并记录实验动物的体重、最大的开口度、前伸和左右侧方的运动度，并观察咬合关系存在的变化，动物手术前及手术后分别行双侧的TMJ螺旋CT检查 （山羊于检查台进行仰卧，其下颌部位处正中的咬合部位，且眶耳平面垂直于水平面，中线位于中间进行扫描）。CT机为Siemens 4排的螺旋CT机，由德国西门子公司生产。在术后第4、12及24周后再次进行CT检查。在螺旋CT的三维重建图像上（运用Mimics 8．1软件），进行双侧的TMJ正侧位的X线的平面检查，在多平面重建的基础上，进行平面矫正使左、右关节同处于一个平面后，然后测量左右髁突最大前后径和内外径，并求其差值，以观察髁突的形态改变。

1．4 统计学分析 采用SPSS 18．0统计软件对数据进行处理，定量数据采用¯x±s表示；应用配对t检验，对两组山羊在术后1周的手术侧髁突内极骨折块的最大移位距离的差异和4、12、24周的左右髁突的内外径和前后径的改变进行对比分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 在截骨术前和术后1周对实验动物的体质量和下颌最大运动度的比较 所有的动物均能耐受手术，且无伤口感染，在术后饮食均较正常。在截骨术前和术后1周对实验动物的体质量和下颌最大运动度的比较如表1所示，截骨术前和术后1周的体质量、最大开口度、前伸距离、左侧运动距离和右侧运动距离的差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．2 实验动物手术前后髁突骨性的CT测量 实验动物手术前后的髁突骨性CT测量情况见表2，所有手术侧的髁突内外径及前后径均有增大，尤其是保留翼外肌组的髁突内外径和前后径的增大较切断翼外肌组明显，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表1 截骨术前和术后1周对实验动物体质量和下颌最大运动度的比较（±s）Table 1 The animal body mass and maximal exercise before and 1week after operation

表1 截骨术前和术后1周对实验动物体质量和下颌最大运动度的比较（±s）Table 1 The animal body mass and maximal exercise before and 1week after operation

项目 截骨术前 术后1周t P体质量（kg） 46．3±1．6 44．7±1．5 0．072 ＞0．05最大开口度（mm）54．0±1．5 53．5±1．0 0．068 ＞0．05前伸距离（mm） 8．3±0．5 8．2±0．5 0．000 ＞0．05左侧运动（mm） 30．7±1．6 30．3±1．3 0．035 ＞0．05右侧运动（mm） 30．0±1．7 29．6±1．7 0．047 ＞0．05

表2 实验动物手术前后髁突骨性的CT测量Table2 Condylar bone CT measurement of the two experimental animals before and after surgery

2．3 手术后髁突的形态变化 每组动物分别于术后4（各2只）、12（各3只）及24周（各3只）处死。根据CT的三维重建及解剖肉眼对术后的髁突的形态的观察，在术后4周两组动物的髁突存在骨质吸收。而在12周时，髁突的表面有不规则的新骨出现，但保留翼外肌组的髁突新骨的形成较切断翼外肌组明显。在24周时，保留翼外肌组的髁突形态的改变更明显，出现更多不规则的新骨形成，甚至是髁突的形态已经变型。而切断翼外肌组的髁突形态更趋于正常。所有动物非手术侧髁突的形态未改变。

3 讨论

髁突骨折是引发关节强直的最主要的原因［8］，约占关节强直比例得60%～90%，经动物实验及临床观察还发现B型囊内骨折或髁突矢状骨折比其它的类型的髁突骨折更容易发生关节强直［9］。但髁突骨折之后发生关节强直机理仍不明确［10，11］。

本研究在进行动物实验时，因为哺乳动物的TMJ的功能、咀嚼运动方式和组织结构都与人类十分接近，而对于与TMJ相关疾病的动物实验一般都选用哺乳动物［12，13］。但灵长类动物的价格十分昂贵，喂养及操作非常困难。其他小型动物如：鼠、兔及小型猪等的髁突的形态较小，对手术操作十分不利。山羊TMJ的大小、形状及结构和人类十分相似，加上山羊TMJ位于颅底的侧方，位置浅在，施术较容易，且容易饲养，容易购买，价格也适中，因而被选为本研究的实验动物。两组实验动物在手术中都造成了髁突矢状骨折并且将关节盘推向了内侧，尽管研究的结果显示所有的髁突都形成了新骨，但保留翼外肌组手术的侧髁突有更多的新生骨产生。相比而言，切断翼外肌组手术的侧髁突的形态基本上是正常的。切断翼外肌组中虽然所有动物实验的侧髁突均造成了矢状骨折，且关节盘推向了内侧，所有动物均未发生关节强直。切断翼外肌组中，实验侧髁突的形态已发生明显改变，更于发生强直。因此，翼外肌在髁突矢状的骨折愈合过程之中对于重建髁突形态起到了重要的作用，致使形成了更多的新骨。

本研究结果显示，所有的手术侧的髁突内外径及前后径均有增大，尤其是保留翼外肌组的髁突的内外径和前后径的增大较切断翼外肌组明显，差异具有统计学意义。本研究中的髁突矢状骨折是经人为造成的，因为翼外肌的作用力和方向十分不规律，理论上与成骨牵张存在一定的差异，经过解剖观察和CT检查发现髁突的形态改变，存在过度新生骨形成的现象，新骨的所成是由翼外肌的牵张所引起的还是由骨折段得错位形成的需进一步的研究。

4 结论

该动物模型的建立，证实了翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突的形态的改建有重要影响。

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［10］ Mehrotra D，Pradhan R，Mohammad S，et al．Random control trial of dermis－fat graft and interposition of temporalis fascia in the management of temporomandibular ankylosis in children［J］．Brit J Oral Maxillofac Surg，2008，46（7）：521－526．

［11］ Meng FW，Zhao JL，Hu KJ，et al．A new hypothesis of mechanisms of traumatic ankylosis of temporomandibular joint［J］．Med Hypotheses，2009，73（1）：92－93．

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［13］ 杨朝华，关俊文，李国平，等．矢状窦上开放性凹陷性骨折的临床治疗方法探讨［J］．西部医学，2013，25（10）：1482－1483．