艾森曼格综合征妊娠妇女围生期的临床治疗及妊娠结局分析

李秋玲，徐晓明，崔 红，郑东明，刘思诗，刘彩霞

艾森曼格综合征 (Eisenmenger syndrome，ES)是指由于先天性心脏病引起的包括肺动脉高压、右向左分流或双向分流和紫绀等临床征象的综合征。常见的引起ES的先天性心脏畸形包括室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损 (ASD)和动脉导管未闭 (PDA)。妊娠合并ES具有很高的母儿发病率和病死率。本研究对14例ES妊娠妇女的病例资料进行回顾性分析，探讨此类患者围生期治疗的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2012年12月中国医科大学附属盛京医院收治的ES妊娠妇女14例为研究对象，年龄19～35岁，平均 (28.4±4.5)岁;均为初产妇，单胎，孕晚期妊娠，孕周28+4～37+1周。11例以胸闷、气短为主诉入院诊治，发病时间3 d～1个月;3例是产检时发现先天性心脏病而入院。查体:14例患者均存在紫绀，合并杵状指8例。未吸氧状态下血氧饱和度65% ～83%，无一例超过90%。实验室检查:入院时血常规示血红蛋白125～182 g/L(参考值110～150 g/L)，血气分析提示患者均存在低氧血症〔血氧分压(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕。超声心动图提示右向左分流者9例，双向分流者5例。估测收缩期肺动脉压力 (sPAP)115～155 mm Hg，14例均存在肺动脉高压 (PAH)(sPAP＞40 mm Hg)。患者均处于妊娠晚期，未进行有创性右心导管检查。产科超声提示胎儿发育受限8例。1例患者合并子痫前期，1例合并妊娠期糖尿病，血糖控制良好。14例ES妊娠妇女产检情况、居住地、确诊先天性心脏病时期、先天性心脏病类型、NYHA心功能分级、体型见表1。

1.2 临床处理 以产科为主导，组织麻醉科、循环科、新生儿科、血液科及ICU医生进行会诊，根据每例患者病情，确定个性化的治疗方案。一般处理包括限制体力活动，间断吸氧，持续心电血氧监护，阿司匹林抗凝治疗，前列环素降低肺动脉压力。产科处理包括定期监测胎儿状况和适时终止妊娠。终止妊娠的指征包括患者病情加重、胎儿窘迫、胎儿成熟、分娩先兆等，均通过择期剖宫产术终止妊娠。治疗时间2～16 d。手术术式及麻醉方式见表1。

表1 14例ES妊娠妇女的临床特征Table 1 Clinical features of 14 pregnant women with Eisenmenger syndrome

2 结果

2.1 母亲结局 14例患者术后均送入ICU治疗。1例在术中即出现心搏呼吸骤停，抢救成功后送入ICU病房，2 h后死亡。1例术后9 h因出现产后大出血，导致右心衰竭，抢救无效死亡。1例术后3 d死亡，疑似肺栓塞。另11例恢复良好出院，ICU入住时间12～17 d。随访半年，1例在产后3个月内家中猝死，原因不清。

2.2 新生儿结局 新生儿出生孕周为29+4～37+2周，出生体质量960～2 530 g，平均1 652 g。早产13例 (92.9%)，小于胎龄儿10例 (71.4%)，出生胎龄 ＜34周7例 (50.0%)，新生儿窒息5例(35.7%)，死亡 2 例 (14.3%)原因为极度不成熟。

3 讨论

3.1 妊娠合并ES 先天性心脏病的发病率大约为1%。如果未经治疗，其中约8%的患者会发展为ES。ES虽然罕见，母亲病死率却高达50%［1］，新生儿窒息、低体质量儿及早产儿 (医源性)的死亡率也可高达50%［2］。ES患者应避免妊娠，或者在妊娠早期终止妊娠。但是个别患者，肺动脉高压仅在妊娠期间才出现症状，或者因为患者盼子心切，拒绝终止妊娠。因此部分ES患者妊娠至孕中期甚至孕晚期，此类患者的治疗对临床工作者来说是个挑战。本研究中孕产妇病死率(妊娠期至产后42 d内)为3/14，低于文献报道，可能是因为病例数较少的缘故。

一些未经治疗或治疗效果不佳的先天性心脏病患者因长期耐受乏氧，在孕前并未表现出明显的症状，在妊娠期才出现异常的分流和肺动脉高压。本研究中的2例定期产检的孕妇即属于此种情况。这是由于妊娠的血流动力学改变加重了先天性心脏病的病理过程。一方面，妊娠导致的体循环血管阻力下降程度不足以代偿血容量增加程度，加重了已受损的肺血管和右心室的负担;另一方面，体循环血管阻力降低增加了右向左分流的程度，肺灌注减少，加重低氧血症。阴式分娩时的酸中毒和高碳酸血症引起的肺血管阻力进一步增加，产时产后因失血或疼痛引起的血管迷走神经反应性低血压以及妊娠期的激素改变导致的体循环血管扩张，均可加重右心负担和低氧血症。妊娠引起的血流动力学改变从孕20～24周开始出现，直到产后6个月才能完全恢复到孕前状态。因此，对于患有先天性心脏病的孕妇，无论其治疗与否，均需在妊娠期间定期行心脏超声检查，早期发现异常分流和肺动脉高压的出现。对于诊断明确的患者，在妊娠期直至产后6个月内，保持其血流动力学稳定是降低病死率的关键所在。

妊娠合并ES的常见死因为肺栓塞和肺出血，大部分猝死和不可逆乏氧导致的死亡发生在产后最初的10 d之内［3］。母亲病死率与入院时心功能评级、分娩处理和产后治疗相关［3］。晚诊断和晚住院是母亲死亡的危险因素。因此，强烈建议患者在妊娠中期就入院治疗，而且所有的患者在ICU或者普通病房监护至少10 d之后才能出院。本研究中的3例死亡孕产妇的死因分别为心搏呼吸骤停、右心衰竭和疑似肺栓塞。

ES的治愈方法是肺或者心肺移植。而妊娠合并ES的治疗以支持疗法为主，包括侧卧位卧床休息、低盐饮食、间断吸氧等，没有有效的治愈手段。持续给氧、抗凝剂和血管扩张剂的应用均有争议［4］。此类患者病情复杂多变，其咨询和治疗需要多学科协作，包括产科、循环科、新生儿科、护理、ICU和麻醉科，并且只能在三级医院治疗和分娩。

母亲低氧血症的程度和血细胞比容是胎儿结局重要的预测因素［5］。妊娠前的动脉血氧饱和度＜85%，活产率可低至12%;＞90%，高至92%。胎儿的风险包括发育受限、早产和围生期死亡，发生率分别为 30%［6］、54.9% 和 28.3%［4］。对此类患者的胎儿状态要格外注意，密切监护。本研究14例新生儿中，早产率92.9%(13/14)，小于孕龄儿的发生率为 71.4%(10/14)，死亡率 14.3%(2/14)。胎儿发育受限和早产的发生率明显升高，可能是由于这14例患者大部分没有或者极少进行产检的缘故。

3.2 分娩方式和麻醉方式的选择 妊娠合并ES不是剖宫产的绝对手术指征，阴式分娩和剖宫产各有利弊，分娩方式的选择主要决定于医院对此类患者临床处理的经验，每个医疗中心的处理原则不尽相同。阴式分娩的优点是平均失血量少，缺点是劳累、乏氧、酸中毒、高碳酸血症、焦虑、疼痛和体循环阻力减少可以增加肺血管阻力。阴式分娩的病死率高达34%［7］，必须在ICU的严密监护下进行。整个产程必须有硬膜外麻醉的支持。我院产科和麻醉科对此类患者的阴式分娩并没有足够的经验和把握，因此均选择剖宫产术结束妊娠。

对于剖宫产术麻醉方式的选择，目前没有定论。硬膜外麻醉、全身麻醉、腰椎-硬膜外联合麻醉 (CSEA)均有成功报道。硬膜外麻醉是为了避免插管反应和保持自主呼吸，但有可能引起静脉回流减少，从而肺血流量减少，加重乏氧，进一步降低左心室前负荷，加重已经受损的冠状动脉灌注压［3］。全身麻醉时，喉镜和气管插管会增加肺动脉压力，正压通气对于静脉回流的不良反应可以引起心力衰竭。CSEA也是很好的方法，能够提供比单独硬膜外麻醉更好的感觉神经阻滞。有研究建议对凝血功能异常、心功能情况明显不稳定、术中出现肺动脉高压危象可能性大的患者采用全身麻醉［8］。无论选择何种麻醉方式，都要遵循如下原则:避免肺动脉压升高;维持体循环压力;避免静脉回流突然增加致心力衰竭;避免麻醉药物对心功能的抑制;完善术中监测［9］。麻醉方式的选择要根据患者的个体化病情程度和麻醉医生的经验倾向性来决定。本研究14例患者中，6例选择全身麻醉，8例选择硬膜外麻醉，除1例全身麻醉患者术中出现心搏骤停，其他13例均平稳度过手术期。

3.3 围生期的处理 产前的监护和治疗应尽早开始。在孕中期或者孕晚期早期入院，直至分娩结束。妊娠合并ES的死亡病例大多发生在围生期，尤其是产时和产后早期。因此，产前患者的病情状态对其妊娠预后至关重要。通过治疗，改善患者的心肺功能状态，有可能增加患者平稳度过围生期的把握性。即使患者就诊较晚，病情较重，或者已经足月，在没有绝对的产科急诊手术指征的情况下，也不要急于结束妊娠，应该在严密监护下根据个人病情进行相应的治疗，缓解病情，改善患者状态，为产时产后病情恢复打下良好的基础，也争取促胎肺成熟的时间。建议在充分准备的前提下，进行择期剖宫产术，避免急诊剖宫产的风险和仓促。

本组14例患者大多来自乡村，其中12例都没经过定期常规的产前检查，6例入院前并未发现相应的先天性心脏病和引起的并发症，因此缺乏严密的监测和治疗。只是在出现明显胸闷气短症状时，才来就诊，为诊断治疗带来了相应的难度。此时，术前的咨询会诊和术前准备更为重要，能帮助了解病情，增加产时产后处理的把握性。

对于围生期的处理，维持患者的血流动力学变化是降低病死率的关键环节。分娩、补液、子宫收缩，包括缩宫素的应用对于已经受损的心脏都是很严峻的挑战。如果体动脉压力降低，就会加重右向左分流的程度，引起急性右心衰竭。产前仰卧位低血压综合征、分娩期胎儿胎盘娩出引起的复杂而急剧的血流动力学改变、产后大出血都有可能加重病情。因此，在围生期要做好这三方面的防治。

术中使用缩宫素是导致循环波动的重要因素之一。可降低外周血管阻力，同时对肺血管具有收缩作用，使肺循环阻力增加，加重病情［10］，术中应严格控制缩宫素用量。麦角新碱和卡前列素可以分别引起肺血管收缩和严重的气管痉挛，因此不适合作为子宫收缩剂用于肺动脉高压患者［11］。有报道表明，对于肺动脉高压的患者，米索前列醇是一个比缩宫素更好的选择，米索前列醇600 μg单次直肠给药没有显示出临床上明显的血管收缩或者血管扩张的作用［12］。

本组14例患者中，4例患者在术中出现了子宫收缩不良，1例在术后出现了子宫缩复不良而导致产后大出血并诱发右心衰竭，患者死亡。这5例患者均为无力型体质。可能是因为ES患者长期乏氧，导致子宫肌发育不良所致。由于小剂量缩宫素缩宫效果不佳，此类患者主要用机械方法来预防和治疗子宫收缩不良。总结之前病例的教训，我们对之后的7例患者均常规进行了子宫动脉上行支结扎术［13］来预防产时、产后出血，均未出现产后出血及子宫坏死的情况。对于结扎后仍存在子宫收缩不良的患者，在术中行双手按压子宫体来判断效果。如果效果很好，则行B-lynch术［14］。如果效果不好，施行子宫切除术。理由如下:(1)此类患者病死率高，临床处理需要预防为主。产后出血的延误治疗所带来的严重后果远超过保留一个器官的意义。(2)ES是妊娠的绝对禁忌证。即使患者此次顺利度过妊娠和分娩，也应杜绝再次妊娠。在国外，对于此类患者，剖宫产术中常规行双侧输卵管结扎术。但是在国内还没有这个常规。行子宫切除术，可以避免之后的再次妊娠。(3)杜绝了产后出血的发生，并减少了因子宫收缩导致的血流动力学变化。值得注意的是，子宫切除术必须由手法纯熟的医生来施行，以减少手术时间，从而减少手术和麻醉对患者的刺激作用。

综上所述，ES是妊娠的绝对禁忌证。需要通过多学科协作来制定周密的诊治计划以提高母儿存活率。围生期维持血流动力学稳定是提高患者生存率的关键环节。产前病情状态对母亲预后极为重要。对于此类患者，要格外注意产后出血的防治，必要时切除子宫。

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