抗凝替代治疗在经尿道前列腺绿激光汽化术中的应用价值分析

赵豫波，刘萃龙，于春杰，周国民，张勇建，吴意光

良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍的一种良性病变［1］。随着人口老龄化，合并心脑血管疾病的高龄高危BPH患者逐渐增多，对这部分患者行BPH治疗的“金标准”——经尿道前列腺电切术 (TURP)的风险性增加［2］。合并心脑血管疾病的患者往往需要长期口服抗凝药物，少部分甚至不能停用抗凝药物，这些情况的出现对BPH的腔内治疗带来了极大的风险。我院于2003年引进了Niagara PVP绿激光系统，至今已成功完成前列腺增生手术1 000余例，其中包括因合并心脑血管疾病需要长期服用抗凝药物的患者103例。虽然国外文献报道行绿激光汽化术时可以不停用口服抗凝药物［3－4］，但目前国内在此类患者的围术期仍多采用抗凝替代治疗，这一做法是否必要，本研究对此进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准 (1)入选通过尿常规、超声、前列腺特异性抗原、膀胱镜、直肠指诊、尿流率测定或尿动力学检测确诊为BPH者;(2)排除前列腺癌、神经源性膀胱、尿道狭窄者;排除经心血管内科或神经内科医师评估为不可间歇停止抗凝治疗者。患者对所实行的治疗方法及风险知情同意，均签署知情同意书。

1.2 临床资料 选择2003年9月—2012年6月在我院行经尿道前列腺绿激光汽化术的患者103例。根据是否接受抗凝替代治疗分为替代治疗组和非替代治疗组。

替代治疗组55例，年龄 (65.9±5.8)岁;病程 (6.6±5.3)年;服用阿司匹林者29例，服用波立维者21例，联合应用上述两种药物者5例;合并脑血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同时合并心脑血管疾病者13例。术前国际前列腺症状评分 (IPSS)(27.4±2.8)分，术前最大尿流率 (8.3±3.7)ml/s，术前残余尿量(89.5±58.9)ml，术前前列腺估重 (80.9±29.4)g。

非替代治疗组48例，年龄 (66.2±6.1)岁;病程 (7.0±3.1)年;服用阿司匹林者37例，服用波立维者8例，联合应用上述两种药物者3例;合并脑血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同时合并心脑血管疾病者6例。术前IPSS(26.5±2.3)分，术前最大尿流率(7.7±3.2)ml/s，术前残余尿量 (76.6±54.2)ml，术前前列腺估重 (70.9±25.7)g。两组患者的年龄、病程、IPSS、术前最大尿流率、术前残余尿量、术前前列腺估重间差异均无统计学意义 (t= 0.27、 0.45、 1.72、 0.90、 1.16、1.81，P ＞0.05)。

1.3 手术治疗 两组患者均进行了激光手术。应用美国Laserscope公司生产的Niagara PVP绿激光系统，功率80 W，峰功率280 W。光纤为Laserscope ADD Stat，裸光纤直径600 μm，尖端有石英帽，将激光前向70°射出。膀胱灌洗液为0.9%氯化钠溶液。膀胱镜为美国ACMI绿激光专用镜，镜粗23 F，带持续冲洗腔道，内镜30°。手术时患者取截石位，采用全麻(喉罩)。汽化治疗从膀胱颈6点处开始，汽化过程中不宜长时间汽化一处组织，在5～7点范围内摆动光纤，使激光光斑(直径1.2 mm)在待汽化组织表面“刷过”或“扫过”，汽化深度以可见膀胱颈环行纤维为准。逐渐后撤膀胱镜，在膀胱颈与精阜前汽化出一条标志沟，然后对两侧叶由内向外逐片汽化，最后将镜子反转180°汽化顶部组织。手术终点应为凸起、挤压尿道的增生腺体汽化消失，前列腺尿道呈现电切样宽敞的尿道。汽化组织时激光功率为80 W，光纤距离组织约0.5 mm;止血时光纤离开组织约2～3 mm和/或将激光功率降低至30 W。

1.4 替代治疗 替代治疗组患者均在术前7 d开始停用口服抗凝药物;停用3 d后开始应用低分子肝素钙替代治疗，2次/d，皮下注射;术前24 h应用最后一剂，术后12 h再次开始应用，至术后3～5 d如观察无明显血尿，则重新开始口服抗凝药物。非替代治疗组患者未停用抗凝药物，未行替代治疗。

1.5 观察指标 术中观察指标包括手术时间和输血率。术后观察指标包括留置尿管时间、术后住院时间、继发性出血及血管栓塞等并发症发生情况、术后1个月最大尿流率和IPSS。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料以 ()表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术成功率均为100%，均不需要输血。两组患者手术时间、留置尿管时间、术后住院时间、术后1个月最大尿流率、术后1个月IPSS比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。替代治疗组和非替代治疗组患者术后1个月最大尿流率及IPSS均较术前明显好转，差异有统计学意义 (替代治疗组t值分别为10.2、－26.6，P＜0.05;非替代治疗组t值分别为9.2、－20.2，P＜0.05)。两组术后均未发生继发性出血、血管栓塞等并发症。两组患者均在术后继续规律服用非那雄胺片3个月。

3 讨论

绝大多数老年人伴有多种内科疾病，而存在心脑血管疾病的老年患者往往需要应用抗凝药物来预防卒中及动脉栓塞等疾病，这为BPH患者的手术治疗带来了极大的风险，一度是外科手术治疗的禁忌。绿激光自应用于临床以来，以其出血少、并发症发生率低、效果可靠而逐渐被推广，国外有报道称绿激光汽化治疗对处于抗凝治疗状态下的BPH患者可以不停用抗凝治疗而同样安全可靠［3－4］，目前国内的对策多采用围术期的抗凝替代治疗，国外观点是否适用于国内，本研究对此进行了探讨。

表1 两组术中及术后指标比较 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

表1 两组术中及术后指标比较 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

注:IPSS=国际前列腺症状评分

.9非替代治疗组 48 59.6±41.3 5.3±2.4 8.0±6.1 15.0±4.5 9.9±5.2 t替代治疗组 55 63.1±35.2 5.2±2.3 8.4±5.3 15.4±3.6 10.2±3值0.65 0.73 0.73 0.60 0.71 0.46 0.35 0.35 0.53 0.38 P值

绿激光是Nd:YAG激光通过磷酸钛氧钾 (KTP)晶体将波长为1 064 nm的激光转化 (倍频)为532 nm的可见激光，被称为KTP绿激光。其特点为:几乎不被水所吸收，但易被氧化血红蛋白吸收 (吸收系数约2.34/cm);其在组织中产生的热能发挥汽化效应，主要局限在组织表面很薄的部分，深度约0.8 mm［5］，因此被称为“选择性光”，即被组织选择性吸收，国内外专家称之为“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。由于绿激光的特性，除了汽化作用，激光束将在留下的组织上产生一个很薄的凝固带，凝固带被限制在1～2 mm内，并能产生止血的作用，也就是说绿激光汽化术的止血原理与其自身特点有关，其在汽化的同时通过组织表面形成凝固带起到封闭血管而止血的作用，而不是依靠血小板的聚集、形成血栓来止血。因此80W KTP激光技术的出现证明了组织的无出血消融技术是可能实现的［6］，甚至国外有研究显示，对于无法停止服用口服抗凝药物的患者也是安全有效的［3－4］。

本研究结果显示:(1)替代治疗组和非替代治疗组患者手术成功率均为100%，两组患者术中、术后均不需要输血，术后均未发生继发性出血、血管栓塞等并发症。证明即使不停用抗凝药物、不进行替代治疗，绿激光汽化治疗BPH依然安全有效，不会增加并发症的发生，提示绿激光汽化术的适用范围较传统的TURP的适用范围更广。(2)替代治疗组和非替代治疗组的手术时间、留置尿管时间、术后住院时间等均无明显差异，提示抗凝替代治疗在经尿道绿激光汽化术中是非必要的，其原因应该与前述的绿激光的物理学特性以及止血原理有关，相对于TURP更加具有优势。(3)替代治疗组和非替代治疗组术后IPSS、最大尿流率均较术前明显改善，且术后两指标间无明显差异，这也说明了绿激光汽化术对于无法停用抗凝治疗的BPH患者同样有效。

前列腺组织为实性器官，内部含有丰富的血管，术中及术后出血仍然是手术最主要的并发症。1998年Mcconnell等［7］发现非那雄胺不但可以使前列腺缩小，而且还可预防和治疗前列腺出血，但是其确切效果及可能机制尚存在争议［8－9］。目前认为非那雄胺预防和减少BPH术中出血的主要机制是通过减少前列腺组织中双氢睾酮，抑制雄激素受体介导的血管内皮生成因子 (VEGF)的表达，抑制前列腺组织中微血管形成，使已形成的血管收缩，抑制前列腺组织细胞增殖和促进前列腺细胞凋亡而实现的，其中微血管改变是中心环节［10－11］。正是基于上述理论和研究，本研究中两组患者均在术后规律服用非那雄胺片3个月，起到了减少术后继发性出血的作用。

综上所述，绿激光汽化手术是前列腺外科治疗的重大进展，具有出血少、住院时间短、效果满意等优点，尤其对于TURP禁忌证之一的无法停用抗凝治疗的患者同样是安全有效的，而且无需使用抗凝替代治疗，具有广泛的应用前景。

1 Rowhrborm CG，McConnell JD.Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of binign prostatic hyperplasia［M］ //In:Campbell's Urology.Philadelphia，PA:W. B. SaundersCompany，2002:1297－1330.

2 杨全成，王彤，贾东升，等.经尿道绿激光前列腺电汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生42例疗效分析［J］.中华男科学杂志，2010，16(10):940－942.

3 Sandhu JS，Nq CK，Gonzalez RR，et al.Photoselective laser vaporization prostatectomy in men receiving anticoagulants［J］.J Endourol，2005，19(10):1196 －1198.

4 Ruszat R，Wyler S，Forster T，et al.Safety and effectiveness of Photoselective Vaporization of the prostate(PVP)in patients on ongoing oral anticoagulation ［J］.Eur Urol，2007，51(4):1031－1041.

5 Costello AJ，Bowsher WG，Bolton DM，et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy［J］.Br J Urol，1992，69(6):603 －608.

6 Chung DE，Te AE.New techniques for laser prostatectomy:an update［J］.Therapeutic Advancesin Urology， 2009， 1 (2):85－97.

7 Mcconnell JD，Bruskewitz R，Walsh P，et al.The effect of finasteride on the risk of acute uninary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.Finasteride Long － term Efficacy and Safty Study Group ［J］.N Engl J Med，1998，338(9):557－563.

8 Lekas AG，Lazaris AC，Chrisofos M，et al.Finasteride effects on hypoxia and angiogenetic markers in benign prostatic hyperplasia ［J］.Urology，2006，68(2):436－441.

9 Lund L，Møller Ernst－ Jensen KM，Tørring N，et al.Impact of finasteride treatment on perioperative bleeding before transurethral resection of the prostate:a prospective randomized study ［J］. Scand J Urol Nephrol，2005，39(2):160－162.

10 Foley SJ，Soloman LZ，Wedderburn AW，et al.A prospective study of the natural history of hematuria associated with benigh prostatic hyperplasia and the effect of finasteride［J］.J Urol，2000，163(2):496 －498.

11 柳建军，曹军，许志坚，等.非那雄胺对前列腺增生症术中及术后出血的治疗作用［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22(8):490－492.