家庭医生与贫困老人签约服务健康管理效果研究

王 皎，姜明霞，孙利华，陈璟瑜，陆 胤，季一薇，鲍 勇

家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式［1］。根据国家医疗卫生改革和上海市医疗卫生改革的原则和要求，家庭医生制度已经成为医改的重中之重［2］。“家庭医生制服务”是上海市社区卫生服务落实医改的举措之一［3］，2011年4月开始，上海在全市10个街道开展了家庭医生制试点［4］。城市贫困老人是城市贫困人口的一部分，他们不仅经济收入低、缺乏医疗保障，而且卫生服务利用不足、健康水平差［5］。为了解家庭医生签约服务对城市贫困老人健康状况、卫生服务利用等情况的影响，我们开展了城市贫困老人家庭医生制服务效果的研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 上海某街道内实际居住1年以上，由街道民政部门界定家庭月收入低于当地生活水平的贫困老人。按2∶1原则从街道12个居委中随机抽取8个居委为干预组，剩余4个居委为对照组，每个居委会抽取25名愿意参加研究的贫困老人，最终确定的样本数量干预组200人，对照组100人，共计300人。研究过程中，失访26人，其中干预组19人，对照组7人;共274人完成研究，其中干预组181人，对照组93人。本研究仅对完成研究的274人进行分析。

1.2 研究方法 于2012－06－30通过基线调查了解贫困老人的人口学特征、健康状况、卫生服务利用情况、日常活动能力等，为每一位贫困老人配备固定的家庭医生，通过家庭医生开展健康干预。干预组签订家庭医生制服务协议，提供个性化家庭医生服务，干预期18个月;对照组仅采取常规健康随访。于2013－12－30通过终期调查，了解干预组和对照组以上指标的变化情况，并对干预效果做出评价。

1.3 干预措施 干预组的具体干预措施有以下几个方面。

1.3.1 健康管理档案 为贫困老人建立健康管理档案，在医生工作站的门诊服务中即时利用，实施动态管理。

1.3.2 门诊预约服务 向贫困老人提供包括医疗及就医指导、中医体质辨识及膳食指导、心理咨询等服务。

1.3.3 健康训练 以“居民健康家园”为服务平台，家庭医生根据个性化健康指导方案中的项目，定期开展健康训练主题活动，为期4个周期，包括居民健康学校、中医适宜技术俱乐部及传统体育训练指导，由家庭医生及协同服务医疗机构健康顾问共同参与。

1.3.4 健康小屋 (健康自测体检馆) 配备以信息化技术支撑的健康自我检测设备，包括血压仪、血糖仪、血氧饱和度仪、身高体质量记录仪等，数据与区域健康服务信息系统相连接。核心服务内容包括健康检测、健康干预及健康维护。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.2软件录入数据，使用SPSS 16.0软件进行数据的统计分析。计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征 274名贫困老人，男性52人 (19.0%)，女性222人 (81.0%);干预组男性25人 (13.8%)、女性156人 (86.2%)，对照组男性27人 (29.0%)、女性66人(71.0%)，两组比较差异有统计学意义 (χ2=9.255，P=0.002)。年龄55～97岁，平均年龄75.17岁;干预组年龄55～95岁，平均年龄75.12岁，对照组年龄60～97岁、平均年龄75.26岁，两组比较差异无统计学意义 (t=0.123，P=0.902)。除有6人未回答自己的婚姻状况外，其余已婚189人(70.5%)，丧偶70人 (26.1%)，其他状况9人 (3.4%);干预组已婚130人 (72.2%)、丧偶46人 (25.6%)、其他状况4人 (2.2%)，对照组已婚59人 (67.0%)、丧偶24人(27.3%)、其他状况5人 (5.7%)，两组比较差异无统计学意义 (χ2=2.398，P=0.302)。文化程度初中及以下149人(54.4%)、高中或中专82人 (29.9%)、大专及以上43人(15.7%);其中干预组文化程度初中及以下86人 (47.5%)、高中或中专61人 (33.7%)、大专及以上34人 (18.8%)，对照组文化程度初中及以下63人 (67.7%)、高中或中专21人 (22.6%)、大专及以上9人 (9.7%)，两组比较差异有统计学意义 (χ2=10.408，P=0.005)。

2.2 健康状况 基线调查时有31.8%(87人)的贫困老人自感健康状况较差，其中干预组为31.5%(57人)，对照组为32.3%(30人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.017，P=0.897);效果调查时有25.5%(70人)的贫困老人自感健康状况较差，其中干预组为24.3% (44人)，对照组为28.0%(26人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.430，P=0.559)。基线调查时贫困老人高血压控制率为74.1%(203人)，其中干预组为82.3%(149人)，对照组为58.1%(54人)，二者差异有统计学意义 (χ2=9.428，P=0.002);效果调查时贫困老人高血压控制率为73.4%(201人)，其中干预组为81.8%(148人)，对照组为57.0%(53人)，二者差异亦有统计学意义 (χ2=7.513，P=0.006)。基线调查时贫困老人糖尿病控制率为79.9%(219人)，其中干预组为86.7%(157人)，对照组为66.7%(62人)，二者差异有统计学意义(χ2=4.978，P=0.026);效果调查时老年人糖尿病控制率为73.0%(200人)，其中干预组为82.3%(149人)，对照组为54.8%(51人)，二者差异有统计学意义 (χ2=7.095，P=0.008)。基线调查时老年人其他慢性病控制率为82.8%(227人)，其中干预组为82.9%(150人)，对照组为82.8%(77人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.023，P=0.879);效果调查时老年人其他慢性病控制率为74.5%(204人)，其中干预组为75.1%(136人)，对照组为73.1%(68人)，二者差异亦无统计学意义 (χ2=0.062，P=0.803)。

2.3 卫生服务利用 基线调查时67.9%(186人)的贫困老人去看门诊，其中干预组为70.2%(127人)，对照组为63.4%(59人)，二者差异无统计学意义 (χ2=1.274，P=0.259);效果调查时90.1%(247人)的贫困老人去看门诊，其中干预组为91.2%(165人)，对照组为88.2%(82人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.618，P=0.432)。基线调查时69.3%(190人)的贫困老人认为社区卫生服务中心的就诊费用比较低，其中干预组为71.8%(130人)，对照组为64.5%(60人)，二者差异无统计学意义 (χ2=1.543，P=0.214);效果调查时54.0%(148人)的贫困老人认为社区卫生服务中心的就诊费用比较低，其中干预组为55.8%(101人)，对照组为50.5%(47人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.608，P=0.408)。基线效果调查时两组贫困老人就诊首选的医疗机构的构成比间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.4 生活方式指导及行为改变依从性

2.4.1 高血压防治 基线调查时83.9%(230人)的贫困老人认为高血压是可以预防的，其中干预组为82.9% (150人)，对照组为86.0%(80人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.452，P=0.502);效果调查时，94.9%(260人)的贫困老人认为高血压是可以预防的，其中干预组为97.2% (176人)，对照组为90.3%(84人)，二者差异有统计学意义 (χ2=6.499，P=0.017)。效果调查时，贫困老人对高血压防治方法的认知见表2。

2.4.2 行为改变依从性 基线调查时73.0%(200人)的贫困老人愿意改变生活行为方式或通过健康检查等措施预防高血压，其中干预组为74.6%(135人)，对照组为69.9%(65人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.307，P=0.580);效果调查时92.0%(252人)的贫困老人愿意改变生活行为方式或通过健康检查等措施预防高血压，其中干预组为96.7%(175人)，对照组为82.8%(77人)，二者差异有统计学意义(χ2=16.049，P＜0.001)。基线调查时76.3%(209人)的贫困老人愿意更多地了解预防糖尿病发病的相关知识，其中干预组为79.6%(144人)，对照组为69.9%(65人)，二者差异无统计学意义 (χ2=3.172，P=0.075);效果调查时87.2%(239人)的贫困老人愿意更多地了解预防糖尿病发病的相关知识，其中干预组为90.6% (164人)，对照组为80.6%(75人)，二者差异有统计学意义 (χ2=5.473，P=0.019)。

表1 贫困老人就诊首选的医疗机构〔n(%)〕Table 1 The preferred medical treatment institution of the needy elderly

2.4.3 健康指导方式 效果调查时，贫困老人愿意接受的健康指导方式包括咨询医生、社区讲座、宣传资料等，见表3。

表2 贫困老人对高血压防治方法的认知〔n(%)〕Table 2 The awareness on hypertension prevention methods of the needy elderly

表3 贫困老人愿意接受的健康指导方式〔n(%)〕Table 3 The willingness to accept health guide way of the needy elderly

表4 贫困老人对家庭医生制服务的满意度情况〔n(%)〕Table 4 The satisfaction of the family doctor service of the needy elderly

2.5 日常活动能力 基线调查时31.4%(86人)的贫困老人功能正常，36.5%(100人)部分功能下降，32.1%(88人)有明显功能障碍，其中干预组分别为35.4%(64人)、39.2%(71人)、25.4%(46人)，对照组分别为23.7%(22人)、31.2%(29人)、45.2%(42人)，二者差异有统计学意义 (u=3.092，P=0.002)。效果调查时51.1%(140人)的贫困老人功能正常，18.2% (50人)部分功能下降，30.7%(84人)有明显功能障碍，其中干预组分别为59.1%(107人)、18.2%(33人)、22.7%(41人)，对照组分别为35.5%(33人)、18.3%(17人)、46.2%(43人)，二者差异亦有统计学意义 (u=4.149，P=0.000)。

2.6 卫生服务评价 基线调查时贫困老人均不知道自己家庭医生的姓名;效果调查时96.4%(264人)的贫困老人知道自己家庭医生的姓名，其中干预组为100.0%(181人)，对照组为89.2% (83人)，二者差异有统计学意义 (χ2=20.200，P＜0.001)。基线调查时43.8%(120人)的贫困老人认为社区卫生服务中心的健康体检项目能够满足自己的健康需求，其中干预组为44.2%(80人)，对照组为43.0%(40人)，二者差异无统计学意义 (χ2=0.035，P=0.851);效果调查时68.2%(187人)的贫困老人认为社区卫生服务中心的健康体检项目能够满足自己的健康需求，其中干预组为75.1%(136人)，对照组为54.8%(51人)，二者差异有统计学意义 (χ2=12.487，P=0.001)。基线调查时两组贫困老人对家庭医生制服务的满意度间差异无统计学意义 (P＞0.05)，效果调查时则差异有统计学意义 (P＜0.01，见表4)。

3 讨论

家庭医生制服务是以全科医生为主，依托全科团队，通过以家庭为单位进行签约，提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务，实现全面的健康管理［6］。家庭医生制服务通过契约式服务的形式［7］，向社区成员提供了基本的医疗保健服务和公共卫生服服务。城市贫困老人因为经济收入、医疗保障、健康状况等方面的劣势，卫生服务利用率不高，卫生服务需求难以得到有效满足，家庭医生制服务通过与城市贫困老人签约，可以为他们提供方便、优质的基本医疗服务，能够满足城市贫困老人基本的卫生服务需求，是缓解城市贫困老人看病难、看病贵的一种有效途径。

本研究通过与城市贫困老人签订家庭医生约定保健服务协议，由家庭医生向贫困老人提供健康管理、康复训练、健康自测、门诊预约、健康教育等服务，把社区卫生服务从二三级预防为主提升到一级预防为主，以提高城市贫困老人的健康意识和培养良好的健康行为作为干预的重点，体现了预防为主的卫生工作方针，做到了疾病的早发现、早诊断、早治疗，有效利用卫生资源。本研究结果显示，干预后干预组贫困老人与家庭医生的关系、对社区卫生服务中心健康体检项目的满意度及对家庭医生制服务的满意度均高于对照组，说明干预措施能够有效改善城市贫困老人的卫生服务利用率和满意度，能够在一定程度上满足城市贫困老人的卫生服务需求。

本研究结果亦显示，干预后干预组和对照组的血压、血糖控制率均有一定程度的下降，这可能是由于本研究对象的年龄普遍较高，18个月以后，他们的健康状况都有了不同程度的下降造成的。但是干预组贫困老人血压、血糖等的控制率均高于对照组，这可能与干预措施对延缓贫困老人健康状况的下降有关，也可能与干预前干预组老年人血压、血糖等的控制率就高于对照组有关，或者与两组间的文化水平不均衡等有关，为此，我们在以后的研究中要避免这种多种因素的影响，如一开始就选取均衡的基线资料，或采用更高级的统计学方法，去除不均衡性的影响等。干预组功能正常的老年人的比例远远高于干预前，而对照组没有明显上升，说明家庭医生通过在社区开展康复训练，可以有效提高贫困老人的日常活动能力，可以在社区卫生服务中加以推广。

1 鲍勇，杜学礼，张安，等.基于家庭医生制度的上海市社区医生认知分析与政策建议 (待续)［J］.中华全科医学，2012，10(5):665－666.

2 刘德奇，史庭璋，伍平.上海市某社区家庭医生责任制服务的居民满意度调查［J］.中国全科医学，2012，15(6):1806.

3 潘毅慧，刘登，曹海涛，等.上海市实施家庭医生制度的SWOT分析［J］.中国全科医学，2012，15(4):1146.

4 唐昱，黄峰平.对上海发展家庭医生制度的政策建议 ［J］.中国卫生资源，2012，15(5):417－419.

5 练乐尧，毛正中.我国现阶段城市贫困人口健康状况调查 ［J］.卫生软科学，2008，22(5):327－331.

6 徐春余.探索以家庭医生制服务为核心的社区卫生服务综合改革［J］.中国卫生资源，2012，15(5):367－369.

7 宋丽洁，赵金芳，杨志伟.社区实施家庭医生制服务的问题及对策 ［J］.上海医药，2013，34(6):24－26.