经双吻合器直肠拖出式切除吻合行超低位直肠癌保肛术的疗效评价

刘明胜　柴瑞

[摘要] 目的 探讨在超低位直肠癌保肛术中实施经双吻合器直肠拖出式切除吻合的临床效果以及应用价值。 方法选择我院科室拟实施手术治疗的超低位直肠癌患者62例，实施经双吻合器直肠拖出式切除吻合，选取同期经腹直肠前切除吻合术患者58例，对比两组结果。结果 所有患者经双吻合器直肠拖出式切除吻合全部成功，两组患者复发情况相近差异无统计学意义，两组生存情况相近。术后6个月的肛门功能预后研究组明显优于对照组，两组12个月的预后情况相近。 结论 在超低位直肠癌保肛术中实施经双吻合器直肠拖出式切除吻合临床效果显著确切，值得推广应用。

[关键词] 经双吻合器直肠拖出式切除吻合；超低位直肠癌保肛术

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0111-03

直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部位（占65%左右）；绝大多数患者在40岁以上，30岁以下者约占15%，男性较多见，男女之比为2～3：1 ，直肠癌是一种生活方式病。超低位直肠癌患者肿瘤下缘与肛缘距离一般短于5 cm，或与齿状线距离短于2 cm。传统的治疗方法多实施Miles手术，但是患者易留下永久伤口[1-3]。为了避免这一劣势，越来越多类型的保肛手术正在被研究，如肛门内括约肌切除术等。为了探讨在超低位直肠癌保肛术中实施经双吻合器直肠拖出式切除吻合的临床效果，本文选择实施手术治疗的超低位直肠癌患者62例，并选择同期实施经腹直肠前切除吻合术患者58例，对比两种手术临床效果，结果表明经双吻合器直肠拖出式切除吻合临床效果较好，现将实验过程报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究组62例患者，男40例，女22例，年龄31～78岁，中位年龄（54.49±5.18）岁，肿瘤下缘与肛缘相距3～7 cm，平均距离（4.87±1.06）cm；溃疡型肿瘤39例，浸润型16例，隆起型7例。对照组58例患者，男38例，女20例，年龄32～79岁，中位年龄（54.66±5.27）岁，肿瘤下缘与肛缘相距3～7 cm，平均距离（4.91±1.21）cm；溃疡型肿瘤37例，浸润型15例，隆起型6例。两组患者的性别、年龄、两缘距离、肿瘤类型对比差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法

患者仰卧取截石位，实施腹部手术遵照TME原则，术中保留患者盆腔植物神经，所有患者选择肠系膜下动脉根部切断血管，对根部淋巴结实施清扫术，待全直肠系膜完成游离后，由上至下将骶骨直肠韧带切断，直至等同于齿状线水平的肛管直肠环的上缘部。将乙状结肠（与肿瘤口侧相距10～15 cm）切断，实施消毒操作后选择肠管内近端对吻合器抵钉荷包进行缝合操作，以备吻合；对肠管远端选择连续缝合关闭，使用7号线缝合，为了实施牵拉，留置丝线。

实施扩肛，直至3指大小或稍大，将长弯血管钳从肛门内插入，缓慢牵引，直至肠管远端闭合处引出血管钳，将丝线加紧，将事先实施切断的乙状结肠、直肠及肿瘤由肠腔外翻至肛门外，将齿状线1 cm以上的直肠黏膜保留，用闭合器将与肿瘤远端相距2 cm的远端直肠关闭，将直肠及肿瘤切除并将直肠残端回纳复位，于盆腔之内，使用33号管状吻合器对直肠残端及乙状结肠残端实施吻合，术毕前对切割圈检查，确保远近端完整，确保无渗漏之处。

1.3控便功能评价

根据文献[4]将控便功能分为优、良、差，优：患者能够对干便、稀便自我控制，对排气及排便能够自我区分，无夜间失禁，患者括约肌收缩能力正常，可以对大便控制2 min之上。良：患者能够对干便自我控制，对排气以及排便能够自我区分，患者括约肌收缩能力不足较弱，偶有稀便流出，对大便控制不足2 min。差：患者无控便能力，对排气与排便无法区分，括约肌收缩能力差。

1.4统计学方法

对结果使用统计学软件SPSS 13.0分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后结果

所有患者手术顺利实施，经双吻合器直肠拖出式切除吻合全部成功，术后远端切缘呈阴性，平均手术时间（179.33±21.29）min，术中显性出血量15～290 mL。4例患者出现吻合口狭窄，实施扩肛后正常排便。术后控便功能优38例，良20例，差4例。术后性功能：40例男性患者有35例（87.50%）患者术后能够正常勃起，22例女性患者有18例（81.82%）患者术后能够保持性兴奋能力。

2.2肿瘤预后

如表2所示，研究组有7例患者复发，平均复发距离手术时间（27.32±6.79）个月，对照组6例患者复发，平均复发距离手术时间（28.41±6.29）个月，两组患者复发情况相近，对比差异无统计学意义。研究组3年生存率达到96.77%，对照组96.55%；5年生存率研究组达到85.48%，对照组达到84.48%，两组生存情况相近，对比差异无统计学意义。

2.3肛门功能预后

为两组Kirwan分级对比[5]，术后6个月的肛门功能预后研究组明显优于对照组，术后12个月的肛门功能预后两组情况相近，对比差异无统计学意义。见表3。

3 讨论

低位直肠是指腹膜返折以下的直肠，划分为：①直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段。针对直肠癌的研究，越来越多资料表明侵润转移规律主要表现为直接侵润以及淋巴扩散的方式，向远侧肠壁侵润范围大多较小，多表现为1 cm之内，不超过2.5%的情况下达到2 cm的侵润。基于以上研究，认为严格遵守TME原则操作，在保持完整的直肠系膜以及环周切缘充分的前提下，对肿瘤位于齿状线上1 cm的T1-2患者及肿瘤位于齿状线上2 cm的T3-4患者实施保肛手术均合理，符合肿瘤学安全[6-8]。因此针对超低位直肠癌，实施保肛手术可达到治疗预期，与传统Miles手术方式相比较，保肛手术既考虑到临床治疗，又考虑到患者术后的生活质量[7，8]，对患者术后生活影响大大降低，因此目前超低位直肠癌的治疗已有超过70%的手术选择保肛手术。endprint

经双吻合器直肠拖出式切除吻合有以下优点：①经肛管拖出之后，避免了部分盆腔狭小患者实施手术难度大的劣势；②手术拖出直肠后，对肿瘤与齿状线距离可以准确掌握，在闭合器的辅助作用下目测切除，即可保证肿瘤远端切除的范围；③实施于超低位直肠癌，使用双吻合器吻合相比于经肛门手工缝合可以显著降低吻合口瘘；④吻合操作实施于盆腔之内，因此可以大大避免松解结肠脾曲，手术难度降低，降低了手术给患者带来的创伤[9，10]。本文研究结果表明，87.50%的男性患者术后能够正常勃起，81.82%的女性患者术后能够保持性兴奋能力，表明手术对患者术后性生活影响较小；此外与Miles手术相比，两组患者复发情况相近，生存情况也相近，均有较好的预后，表明经双吻合器直肠拖出式切除吻合手术具有很好的临床效果。

在超低位直肠吻合外科手术中，多实施保护性造口来降低吻合口瘘的发生[11，12]，预防性造口不但可以降低吻合口瘘的发生，还能为患者在术后争取更多的肛门功能锻炼时间[13，14]，因此本文术后6个月的肛门功能预后研究组明显优于对照组，但在术后12个月的肛门功能预后两组情况相近。同时，本文研究中有4例患者发生术后吻合口狭隘，因此本文建议应对患者实施早期常规扩肛，避免出现吻合口狭隘。

综上所述，在超低位直肠癌保肛术中实施经双吻合器直肠拖出式切除吻合临床效果显著确切，对患者术后生活影响小，提升了生活质量，值得推广应用。

[参考文献]

[1] Aravind Suppiah，John Greenman. Clinical utility of anti- p53 auto-antibody： Systematic review and focus on colorectal cancer[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（29）：4651-4670.

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[3] Zhen-Jie Wang，Keizo Ohnaka，Makiko Morita，et al. Dietary polyphenols and colorectal cancer risk： The Fukuoka colorectal cancer study[J]. World Journal of Gastroenterology，2013，19（17）：2683-2690.

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[14] Collette L，Bosset JF，den Dulk M，et al. Patients with curative resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy： does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy：A trial of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology Group[J]. J Clin Oncol，2007，25（36）：4379-4386.

（收稿日期：2013-10-08）endprint

经双吻合器直肠拖出式切除吻合有以下优点：①经肛管拖出之后，避免了部分盆腔狭小患者实施手术难度大的劣势；②手术拖出直肠后，对肿瘤与齿状线距离可以准确掌握，在闭合器的辅助作用下目测切除，即可保证肿瘤远端切除的范围；③实施于超低位直肠癌，使用双吻合器吻合相比于经肛门手工缝合可以显著降低吻合口瘘；④吻合操作实施于盆腔之内，因此可以大大避免松解结肠脾曲，手术难度降低，降低了手术给患者带来的创伤[9，10]。本文研究结果表明，87.50%的男性患者术后能够正常勃起，81.82%的女性患者术后能够保持性兴奋能力，表明手术对患者术后性生活影响较小；此外与Miles手术相比，两组患者复发情况相近，生存情况也相近，均有较好的预后，表明经双吻合器直肠拖出式切除吻合手术具有很好的临床效果。

在超低位直肠吻合外科手术中，多实施保护性造口来降低吻合口瘘的发生[11，12]，预防性造口不但可以降低吻合口瘘的发生，还能为患者在术后争取更多的肛门功能锻炼时间[13，14]，因此本文术后6个月的肛门功能预后研究组明显优于对照组，但在术后12个月的肛门功能预后两组情况相近。同时，本文研究中有4例患者发生术后吻合口狭隘，因此本文建议应对患者实施早期常规扩肛，避免出现吻合口狭隘。

综上所述，在超低位直肠癌保肛术中实施经双吻合器直肠拖出式切除吻合临床效果显著确切，对患者术后生活影响小，提升了生活质量，值得推广应用。

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经双吻合器直肠拖出式切除吻合有以下优点：①经肛管拖出之后，避免了部分盆腔狭小患者实施手术难度大的劣势；②手术拖出直肠后，对肿瘤与齿状线距离可以准确掌握，在闭合器的辅助作用下目测切除，即可保证肿瘤远端切除的范围；③实施于超低位直肠癌，使用双吻合器吻合相比于经肛门手工缝合可以显著降低吻合口瘘；④吻合操作实施于盆腔之内，因此可以大大避免松解结肠脾曲，手术难度降低，降低了手术给患者带来的创伤[9，10]。本文研究结果表明，87.50%的男性患者术后能够正常勃起，81.82%的女性患者术后能够保持性兴奋能力，表明手术对患者术后性生活影响较小；此外与Miles手术相比，两组患者复发情况相近，生存情况也相近，均有较好的预后，表明经双吻合器直肠拖出式切除吻合手术具有很好的临床效果。

在超低位直肠吻合外科手术中，多实施保护性造口来降低吻合口瘘的发生[11，12]，预防性造口不但可以降低吻合口瘘的发生，还能为患者在术后争取更多的肛门功能锻炼时间[13，14]，因此本文术后6个月的肛门功能预后研究组明显优于对照组，但在术后12个月的肛门功能预后两组情况相近。同时，本文研究中有4例患者发生术后吻合口狭隘，因此本文建议应对患者实施早期常规扩肛，避免出现吻合口狭隘。

综上所述，在超低位直肠癌保肛术中实施经双吻合器直肠拖出式切除吻合临床效果显著确切，对患者术后生活影响小，提升了生活质量，值得推广应用。

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[12] Matthiessen P，Hallbook O，Rutegard J. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer： a randomized multicenter trial[J]. Ann Surg，2007， 246：207-214.

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