后路植骨短节段内固定同期病灶清除治疗脊柱结核

李爱国 彭兴梅 董玉珍 彭华 黄媛霞 杨素敏

由于抗药结核菌群的出现和伴随人口流动增强而出现的流动性传播, 以及免疫系统功能缺陷疾病的广泛传播, 结核病的发病率重新出现了显著升高的迹象。脊椎结核是发病率较高的肺外结核, 一旦罹患, 患者往往致残, 严重影响生活与工作。目前在内科药物处理的基础上, 进行彻底病灶清理、移植骨块填充融合、内固定矫正并稳定脊柱的疗效已在临床普遍施行［1］。自2009年5月～2012年5月, 新乡医学院第一附属医院采用后路入口、植骨配合短节段内固定, 同时行脓肿病灶清除的方法处理胸腰椎脊柱结核共128例, 现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共计128例患者中, 男性68名, 女性60名, 年龄分布25～53岁不等, 平均年龄42.2岁, 患病时间自10个月～5年不等, 平均2年左右。临床症状为持续存在的腰背部正中疼痛, 无自行缓解, 伴局限性叩痛, 有盗汗、低热、消瘦等结核症状；少数患者并发病变平面以下的放射性疼痛或感觉、运动障碍。经X线、CT等检查, 胸椎病变59例, 腰椎病变69例, 单个椎体受侵犯78例, 两个节段椎体受侵犯50例, 大多有程度不等的椎间隙变窄、椎体骨质侵犯、脊椎旁局限性脓肿形成等, 71例患者存在脊柱前后曲度异常。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备工作 手术前需要常规强化抗结核治疗大约2～4周, 常用方案为 4联(IRSZ)方案, 并加强患者的饮食和营养, 当患者血红蛋白不低于100 g/L, 血沉值不高于40mm/H后, 患者的盗汗、低热、乏力等结核症状缓解后,可以准备实施手术［2］。

1.2.2 手术操作步骤 手术应在具有C型臂透视机的手术室内进行。术区定位方法：①亚甲蓝法：在X线透视指导下,采用注射器将针头穿刺至受侵犯节段韧带位置, 完全确定后,将亚甲蓝0.1 ml注入, 然后退针完成。手术时按照亚甲蓝标记处确定手术区域；②金属针法：在X线透视机下, 将注射器针头刺入病灶椎体附近棘突上, 经X线三维立体透视确认后, 将针尾去除, 针头留置皮下, 手术时按照金属针指引确定手术区域。操作重点为：①麻醉应采用气管插管、静脉全麻, 全程严格心电监护等措施, 体位首先俯卧进行内固定术,然后取侧卧位彻底清除病灶。②切口设计, 先以受累椎体为中心, 行后背正中线切口, 暴露病变椎体和小关节突等, 清理病灶时则在切口上垂直切口切开约5cm大小, 与原切口呈“T”形, 手术时出血以电凝处理为主［3］。③内固定操作。将钉-棒系统的固定点取在病变椎体的上下相邻椎体上, 双椎体受累时, 受累较轻的椎体也可作为固定处。并依照脊柱后凸的角度不同, 选择合适度数的椎弓根钉-棒进行矫正。④病灶清理［4］。仔细彻底的引流脓性分泌物, 完全清理死骨、干酪样结核性物、变性的椎间盘物质等, 在处理椎体后组织过程中, 要特别慎重操作, 防止误伤及脊髓等。⑤植骨融合。修理植骨槽至合适形状, 将取自自体髂骨的骨片修理至对应形状后, 放入植骨槽内, 调整内固定系统应力, 加压固定植骨块, 使之牢固镶嵌。⑥最后冲洗术野, 并将链霉素粉1.0 g置于创面, 放置引流管, 关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后常规抗生素处理, 并使用抗结核药物至少12个月, 病情稳定后可将药物由4联改为3联维持至少1年。术后卧床休息半月, 然后可在严格护具保护下坐起活动, 康复锻炼应遵循循序渐进的原则［5］。应每月检查血沉, 定期检查X线片观察脊椎恢复情况。

1.3 治愈标准 依据临床结核治愈条件, 术后6个月内无结核表现复发, 血沉无异常, X线片复查术区植骨愈合顺利,不影响患者正常的生活和工作, 随访期间无结核表现；术后1年内4次复查X线片［6］, 脊柱手术区植骨融合顺利, 无假关节生成, 可见新的骨小梁生成；患者可实现生活自理并能从事非重体力劳动至少3个月以上。

2 结果

128例患者均操作顺利, 术后病灶标本病理均确认结核。手术约耗时160min左右, 出血量不多, 在580 ml左右, 术中未有突发情况出现, 手术切口均实现I期愈合。出院后随访持续9～35个月不等, 平均19个月。血沉值多在术后4个月左右稳定并完全正常, 所移植骨块在6个月左右顺利融合,71例脊柱曲度改变患者平均矫正达12°［7］。随访时间段内未出现结核复发等, 植入固定钉-棒系统无松脱等情况出现。

3 讨论

一直以来, 针对脊柱结核外科治疗的目标是完全清理脓腔、病灶, 使用内固定和移植骨片保持脊椎正常曲度。单纯的病灶清除, 虽能减轻结核症状, 但更加破坏了脊柱的稳定性, 即使使用植骨后, 因植骨块顺利融合一般要半年左右,因此患者术后必须严格卧床6个月［8］, 且不能早起康复锻炼,极大的增加患者痛苦的同时, 极易诱发其它并发症。并且存在植骨块成活率较低, 术后脊柱曲度恢复不理想等问题。在此基础上使用短节段钉-棒系统进行内固定, 既可以维持术后脊柱的整体稳定, 又可对植骨块进行加压镶嵌, 促进骨块融合, 并能使患者早日开始康复锻炼, 减轻患者痛苦和护理难度, 因此在脊柱结核手术中应用植骨内固定配合病灶清除的综合术式普及开来。

在手术的入路问题上, 部分术者倾向于前路手术, 具有病灶显露彻底, 手术操作简便等优点, 但作者考虑前路手术对患者损伤较大, 易导致结核病菌的体内播散, 故在此坚持使用后路入口［9］。本组患者使用后路单切口, 在做好术前标记的基础上, 可以方便的找到病灶, 对相邻神经等组织损伤较小, 术区教浅, 方便操作, 创伤较轻。手术时撑开病变椎体后清理病灶, 可以防止术中脊柱失稳伤及脊髓。术后脊柱即可恢复稳定, 患者可早日床上锻炼, 并在护具保护下及早下床锻炼。通过内固定和植骨可以矫正脊椎的后凸畸形, 减轻甚至解除对脊髓腔的压迫, 促进功能的康复, 本次71例脊柱曲度改变患者, 术后普遍矫正12°左右, 患者的活动能力和生活质量有了明显提高, 部分患者恢复了正常工作［10］。植骨块因为加压嵌入的作用, 增加脊柱稳定的同时, 可以避免骨块移位, 促进骨块融合。

总之, 本手术方式在达成手术目的的同时, 减少了手术创伤, 缩短了术后康复时间, 效果达到临床预期。

［1］张红星.多种术式在脊柱结核外科治疗中的临床应用研究.现代预防医学, 2012, 39(24):6514-6515.

［2］刘向东.脊柱结核单纯病灶清除术的疗效评价.中国现代医药杂志, 2010, 12(10):25-26.

［3］李新刚, 卢红明, 姜屿.侧方入路病灶清除植骨融合内固定治疗腰椎结核疗效分析.齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(9):1269-1270.

［4］周劲松, 潘显明, 康夏, 等.脊柱结核围手术期处理策略.华西医学, 2009, 24(9)：2283-2284

［5］陆小生, 彭昊, 凌尚准.4种不同手术方式治疗腰骶椎结核的疗效对比.实用医学杂志, 2012, 28(21):3576-3577.

［6］张军, 钱宁, 赵晓峰.一期前路内固定手术治疗颈椎结核.中国中西医结合外科杂志, 2013, 19(3):310-312.

［7］纪标, 徐小卒, 郑闽前, 等.一期后路固定前路病灶清除植骨治疗胸腰段椎体结核.实用骨科杂志, 2012, 18(11):1018-1019.

［8］王翠娴, 李萍, 鲍玉成.45例胸腰段椎体结核一期病灶清除术的护理.天津护理, 2012, 20(3):145-146.

［9］刘学来, 彭喜林, 王福辰.椎弓根钉在腰椎结核治疗中的作用.2013, 34(20):4107-4108.

［10］陈华龙, 张小明, 丁水红, 等.脊柱结核外科术式选择.江西医药, 2008, 43(8):771-772.