86例剖宫产术后再次妊娠阴道试产的母婴结局

谢永萍，陆丽荣

（文山市人民医院 产科，云南 文山 663099）

剖宫产是处理高危妊娠的有效方法，合理运用剖宫产能够有效提高产科质量。但是近十多年来，剖宫产率在世界范围内均呈明显上升趋势，已成为社会和学术界日益关注的公共健康问题。2010年WTO对亚洲9国分娩方式调查显示，我国剖宫产率居首位，达46.2%，其中无医学指征占11.7%[1]。随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠分娩的孕妇也在增多，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的问题越来越引起产科医师的广泛重视，也是产妇担忧的问题，能否行阴道试产成为大家关注的焦点。为了探讨剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择及围产儿结局，本文选取2010年9月～2013年9月我院收治的剖宫产后再次妊娠并符合阴道试产条件的产妇86例临床资料进行分析，结果如下。

资料与方法 1．一般资料 2010年9月～2013年9月我院收治的剖宫产术后再次妊娠并符合阴道试产条件的孕妇86例，年龄在23～36岁之间，平均年龄为（30.47±3.12）岁；孕次2～6次，平均为（4.29±0.50）次；孕周在36～41周之间，平均为(38.36±2.53)周。本次妊娠距上次剖宫产的时间为3～7年不等，平均为（4.16±1.87）年。其中4年以上52例，2～3年34例；上次剖宫产术式：均为子宫下段剖宫产；上次剖宫产指征：巨大胎儿10例，胎儿窘迫15例，臀位14例，羊水过少12例，双胎6例，前置胎盘6例，胎盘早剥5例，无医学指征18例。

2．试产适应证 ⑴前次剖宫产为子宫下段横切口剖宫产术式；⑵孕37周B超检查子宫下段厚度大于2mm；⑶此次妊娠距前次剖宫产在2年以上；⑷前次剖宫产指征不复存在，也未出现新的剖宫产指征；⑸宫颈Bishop评分大于6分，无相对头盆不称；⑹具有较好的医疗监护设备、随时手术、输血及抢救条件。试产的禁忌症：前次剖宫产后的子宫切口为宫体纵形或者是T型切口，有子宫破裂史，有不能经阴道分娩的内科或产科并发症，两次子宫瘢痕而没有阴道分娩史[2]。

3．方法 在阴道试产期间，做好输血、输液、随时手术、抢救准备，产程中注意腹痛及原切口处的压痛情况，严密观察产妇生命体征表现、宫缩强度、监测胎心音变化，产程进展。禁用缩宫素。若出现产程异常、胎儿窘迫或者先兆子宫破裂立即行剖宫产。产后注意探查宫腔，特别注意子宫下段瘢痕处是否完整。

4．观察项目 ⑴产妇的分娩方式；⑵产妇产后出血量、产褥感染率和住院时间；⑶新生儿Apgar评分。

5．统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05说明具有统计学意义。

结 果 86例剖宫产术后再次妊娠产妇中，阴道试产成功72例，试产失败改为剖宫产14例，试产成功率83.72%。阴道试产成功72例中，顺产54例，低位产钳助产18例，均常规会阴侧切。分娩后常规检查宫腔内未发现子宫破裂，试产失败改行剖宫产原因：潜伏期延长、活跃期停滞、胎儿窘迫、持续性枕后位、持续性枕横位。在分娩情况上的比较：阴道试产成功组产后出血量、产褥感染率和住院时间明显低于试产失败再次剖宫产组，差异具有统计学意义（P<0.05）。2组在新生儿评分上的比较：2组在新生儿评分上不存在显著差异，无统计学意义（P>0.05）。结果见附表。

讨 论 剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产，一直是产科中存在较大的争义，焦点问题是疤痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不破裂。大部分产科医师谨慎的将疤痕子宫作为再次剖宫产的指征。剖宫产率的上升并没有降低母婴并发症，如剖宫产儿综合症、产后出血、感染等。国外学者报道，一次剖宫产后的阴道分娩成功率约在75%左右（与初产妇阴道分娩成功率相似，34.1%～90.1%之间）[3]。国内报道表明剖宫产后，再次妊娠经阴道分娩并不增加子宫破裂的风险，最高的阴道试产成功率88%[4]。本组研究中阴道试产成功率83.72%，与国内文献报道相接近。

附表 2组在分娩情况上及新生儿评分上的比较

通过本研究发现，再次妊娠行阴道分娩在产妇产后出血量、产褥感染率和住院时间明显低于再次剖宫产（P<0.05），但是2组在新生儿Apgar评分上不存在显著差异（P>0.05），因此笔者认为，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩在临床上存在一定的风险，阴道试产能否成功取决于以下几个条件：⑴选择合适病例，适时终止试产；⑵认真做好医患沟通，解除孕妇思想顾虑，取得家属的充分配合；⑶分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救和随时手术的准备；⑷第二产程适当利用助产技术如低位产钳的应用，尽量缩短产程；⑸产后观察阴道流血情况，详细检查宫腔是否完整，尤其是子宫下段疤痕处是否缺损、裂开，必要时床旁B超检查。

总之，剖宫产术后再次妊娠进行阴道试产一种可选择的分娩方式，剖宫产术后再次妊娠分娩非剖宫产术的绝对指征，只要严格掌握剖宫产后阴道试产的适应症和禁忌症，剖宫产术后再次妊娠应当提倡阴道试产的机会，只是在试产过程中要严密观察产程，及时发现问题并及时处理，这样才能在一定程度上降低剖宫产率，提高产科质量，保证母婴安全。同时，能缩短住院时间，降低医疗费用，为患者减轻经济负担。

［1］向明梅，马润玫.疤痕子宫孕前与孕期保健[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：9.

［2］崔艳丽.剖宫产瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择及分析[J].中国妇产科临床杂志，2010，11（4）：291-292.

［3］董晓霞，林晓华，王佐.5年剖宫产指征变化分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（4）：248.

［4］王旅萍，代雪莹，朱新红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J].中华妇产科杂志，2008，37（9）：559-560.