心脏再同步化治疗扩张型心肌病的疗效观察

杨桂萍

（西双版纳州人民医院 心内科，云南 景洪 666100）

扩张型心肌病心衰晚期是心内科治疗的难题，心脏再同步化治疗（CRT）通过改善电机械同步，提高心功能，降低心力衰竭住院率和死亡率。最新欧洲和美国的心衰治疗指南，将CRT治疗心衰作为I类适应证，使更多的心衰患者得到了CRT治疗并从中获益。本文对药物治疗无效的12例扩张型心肌病患者行CRT（D），观察治疗效果。

资料与方法 选择2009年8月～2011年5月因心力衰竭反复住院的扩张型心肌病患者12例，其中10例因反复发作短阵室性心动过速植入再同步心脏转复除颤器(CRT-D)。12例中11例为窦性心律，1例为房颤心律。男10例，女2例，年龄48～60岁。所有患者满足2009年ACC/AHA慢性心衰CRT治疗指南[1]：①纽约心脏病协会心功能(NYHA分级)Ⅲ～Ⅳ级；②左室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm，左室射血分数(LVEF)≤0.35，中度至重度二尖瓣反流；③体表心电图有完全性左束支传导阻滞，QRS时限≥120ms；④超声组织多普勒显像检测证实存在左、右室间和左室内收缩活动不同步。本组全部患者的病史都在1年以上，用过抗心力衰竭药物进行治疗，但是效果都不明显，病症仍然反复发作。

研究方法：1．CRT（D）植入，术前经过充分的药物抗心衰治疗后，按常规方法行左锁骨下静脉穿刺后行冠状静脉窦逆行造影，充分显示冠状静脉的各属支，将左室电极导线置入左室侧后静脉或后静脉，植入部位尽可能靠近左室侧后壁的基底部，证实为左室起搏心电图图形后，行感知、起搏阈值及阻抗测试。然后分别放置右室及右房电极，右室电极（除颤电极）置于心尖部，右房电极置入右心耳，行感知、起搏阈值及阻抗测试后连接脉冲发生器，并埋藏于左胸前皮下囊袋内，逐层缝合切口。1例房颤患者经程控关闭心房感知功能。2．观察及随访评价指标，全程给予患者优化的药物治疗。术前行超声心动图检查，术后1周、1个月、3个月、6个月及1年行常规随访。观察患者的临床症状，NYHA心功能分级、心电图QRS波时限，左室射血分数（LVEF），左室舒张末内径（LVEDD），左室收缩末内径（LVESD），6min步行实验（6MWD），因心功能不全住院时间等。每次随访在超声心动图指导下，以起搏器程控仪行房室及室间延迟优化。首先优化房室间期（AV间期），AV间期的设定是使左室得到最长充盈时间的同时，不发生二尖瓣关闭时对A波的提前切断，使跨二尖瓣血流频谱的E峰A峰尽量分开，左心室充盈时间最长，二尖瓣返流程度最轻，为最佳的AV间期。然后进行室间（VV间期）优化，取最大主动脉瓣血流速度时间积分（VTI）值时的VV间期为最佳VV间期，相当于获得左室最大的每搏量及最佳的心室收缩功能。

结 果 CRT（D）后随访2年期间，患者症状明显减轻，生活质量明显改善，心功能有不同程度改善，表现为NYHA提高，从IV级改善为II-III级，6MWD增加，QRS波时限减少，超声心动图复查显示左室舒张末期内径缩小，左室射血分数增高，因心功能不全住院时间明显减少，见附表。6例患者记录到室性心律失常事件，4例室速经抗心动过速起搏（ATP）有效转复，2例患者因室颤而放电，成功转复，CRT-D均能有效识别和转复。

附表 CRT（D）植入前后临床随访指标的变化

讨 论 慢性充血性心力衰竭是扩张型心肌病的终末阶段，尽管各种药物治疗，尤其是血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂在心衰患者中的广泛应用，心力衰竭患者的生存期及生活质量得到较大改善，但心功能（NYHA分级）III-IV级患者的预后仍很差，生存期短，病死率高，一年死亡率高达50%以上，5年存活率与恶性肿瘤相当[2]。这个阶段患者的心腔扩张明显，常合并心电学的异常，出现传导异常及各种心律失常，包括房内、室内及房室传导阻滞。心脏扩大及各种心脏传导系统阻滞，会引起或加重心房、心室的机械收缩异常，造成心脏正常泵功能不协调运转，心脏失同步化。单纯药物治疗对该类存在房室或室内不同步的患者疗效不佳。同时扩张型心肌病患者正常组织逐渐被纤维组织取代，导致快速性心律失常的发生，这些心律失常的发生诱发心力衰竭加重，甚至促发心脏猝死。近几年来，已有多项临床研究证据表明CRT可改善心力衰竭患者的心功能，是一种有效的非药物治疗方法[3,4]。CRT就是使用双心室起搏这样的方式来对心力衰竭患者进行治疗的，此技术在传统的右房右室双心腔起搏方法上加上了左室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性，在超声心动图下优化最佳AV间期和适宜的VV顺序及间期进行左、右室起搏，可增加左室充盈时间，改善舒张功能，使二尖瓣血流频谱从单峰转变为正常的双峰，减轻室间隔的反常运动，促进左右室同步收缩，纠正后乳头肌功能不全，减少二尖瓣返流，减少室内分流，增加每博输出量，纠正电和机械功能的延迟偶联，改善心功能，降低死亡率。长期应用还可以改善神经激素环境，逆转心肌重构[5]。

LVEF，6min步行实验，因心衰住院率是判断心衰预后和临床疗效的重要指标[6]。在本实验中，心功能IV级患者在最佳药物治疗基础上加用CRT后，心衰症状改善较为明确，患者生活质量改善，延长6min步行实验，降低了因心衰住院率及缩短住院时间，死亡率降低。10例植入CRT-D患者中，6例患者记录到室性心律失常事件，4例室性心动过速经ATP有效转复，2例患者因室颤而放电，成功转复，CRT-D均能有效识别和转复。本实验证实CRT（D）不仅可改善心功能，同时可较准确地感知室速或室颤，及时给予抗心动过速起搏、电除颤等电复律治疗，可有效预防心源性猝死。

［1］SHARONAH WT,MARSHALL HC.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．Circulation,2009,119:391-479.

［2］王建安.CRT与左室重构.见：郭继鸿，胡大一.中国心律学2010[M].北京：人民卫生出版社，2010：32-334.

［3］HUNT SA,ABRAHAM WT,CHIN MH,et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(writingcommittee toupdate the 2001guidelines for the evaluation and management of heart failure):Developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation:Endorsed by the Heart Rhythm Society[J]．Circulation,2005,112:154-235.

［4］SWEDBERGK,CLELANDJ,DARGIEH,et al.Guidelines for thediagnosisand treatment of chronic heart failure:Executive summary(update 2005):The task force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]．Eur Heart J,2005,26:1115-1140.

［5］杨新春.心脏再同步治疗心力衰竭的机制[J]．中华心律失常学杂志,2009,13:7-8.

［6］华伟.心力衰竭患者心脏再同步治疗2008指南解读[J]．中国循证心血管医学杂志,2008,1:22-23.