吲哚青绿在白内障手术中前囊膜染色与切口愈合的临床观察

李云川，康艳伟，李 兰

（昆明市第一人民医院 眼科，云南 昆明 650011）

吲哚青绿（indocyanine green，ICG）作为染色剂在白内障手术晶状体囊膜染色技术中扮演者重要角色。本文拟通过观察在白内障手术过程中使用吲哚青绿进行晶状体前囊膜染色，评价其在连续环形撕囊中的有效性及其对术后角膜切口愈合的安全性。

资料和方法

一、病例选择：1．符合年龄相关性白内障诊断；2．晶状体皮质混浊程度为C4-5、核混浊程度为NⅢ（依据LOCSⅡ晶状体混浊分类标准）；3．排除其他眼部疾病及糖尿病等影响手术切口愈合的全身性疾病。

二、临床资料：依据上述病例选择标准收集2012年3月～2012年9月于我院行白内障超声乳化吸除及后房型人工晶体植入术患者共125例（125只眼），随机分为两组：观察组（A组）61例（61只眼）：男29例，女32例，年龄52～78岁，平均67.4岁；对照组（B组）64例（64只眼）：男31例，女33例，年龄53～76岁，平均66.8岁。两组患者年龄、性别等术前各种临床资料大体一致。其中观察组患者中连续环形撕囊成功者为C组，对照组患者中连续环形撕囊成功者为D组。

三、手术方法：2组患者均由同一位经验丰富的医师完成经角膜缘切口的白内障超声乳化吸出术及人工晶状体植入术：予患者散瞳，表面麻醉；常规消毒、铺巾、贴膜、开睑器开睑，采用3.0mm穿刺刀于角膜10点半作角膜缘切口（于角膜缘后界处作平行于角膜缘的外切口，板层切开，深约1/2巩膜厚度，自外切口向角膜缘方向潜行分离至透明角膜2.0mm处穿刺进入前房，内口约3.0mm），房水排出；观察组予0.5%吲哚青绿溶液0.1ml注入前房行前囊膜染色30s，同时切口的透明角膜隧道被着染（对照组予平衡盐灌注液0.1ml注入前房30s作对比），前房注入粘弹剂，连续环形撕囊；作03:00方向角膜缘辅助切口；水分离、水分层；超声乳化吸出晶体核、皮质；植入后房型人工晶体；水密闭合切口。

四、疗效观察：⑴观察两组患者术中连续环形撕囊的成功率：①成功：连续环形撕囊完成，囊膜撕裂口呈类圆形，位置居中、边缘光滑、囊膜撕裂轨迹首尾相接；②失败：连续环形撕囊无法完成或需改为截囊等方能完成完成其余撕囊，囊膜撕裂口放射状撕裂、向赤道部延伸、囊膜撕裂轨迹首尾未衔接等无法进行白内障超声乳化吸除术，改为现代白内障囊外摘出术；⑵术后1d，3d，7d，1月，3月裂隙灯下观察两组患者中连续环形撕囊成功者（C组，D组）的角膜缘切口透明角膜部分（为透明角膜隧道面积，约2mm×3mm大小角膜基质创面）的混浊程度[1]：0级：用裂隙灯显微镜检查角膜完全透明，无混浊；0.5级：在裂隙灯显微镜下用斜照法才能发现轻度点状混浊；1级：在裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；2级：角膜轻度混浊，影响观察虹膜纹理；3级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；4级：角膜严重混浊，不能窥见虹膜纹理。

五、统计学处理：1．分析软件：SPSS13.0；2．分析方法：①连续环形撕囊的成功率：χ2检验（α=0.05）；②角膜混浊程度差异：Wilcoxon秩和检验（α=0.05）。

结 果

一、2组患者术中连续环形撕囊成功率的比较（表1）：观察组61只眼中59只完成了连续环形撕囊，成功率96.72%；对照组64只眼中44只完成了连续环形撕囊，成功率68.75%；2组撕囊成功率的差异有统计学意义（χ2=16.85，P<0.05），即白内障手术过程中应用吲哚青绿前囊膜染色进行连续环形撕囊的成功率明显高于未染色组。

二、2组患者中连续环形撕囊成功者切口的透明角膜部分的混浊程度级别比较（表2）：在观察期间，2组患者均未出现切口渗漏等并发症；术后1d(Z＝0.0006,P>0.05)，3d(Z＝0.5398,P>0.05)，7d(Z＝0.0110,P>0.05)，1月(Z＝0.0953,P>0.05)，3月(Z＝0.0355,P>0.05)时2组患者(C组，D组)切口的透明角膜部分混浊程度分级差异无统计学意义，即白内障手术过程中应用吲哚青绿前囊膜染色后切口的透明角膜部分在其闭合及愈合过程中的混浊程度与未染色组无差异，表明术中吲哚青绿与切口的透明角膜隧道的接触未对其闭合及愈合过程中角膜混浊的产生形成影响。

表1 2组患者术中连续环形撕囊成功率的比较

表2 2组患者中连续环形撕囊成功者的角膜缘切口透明角膜部分混浊程度比较

讨 论

一、连续环形撕囊是白内障超声乳化手术过程中的关键步骤，一个连续且圆润的前囊膜口为后续晶体的超声乳化及皮质抽吸等过程提供了良好的囊膜支撑，并为囊袋内人工晶体植入创造了最佳便利条件。囊膜染色技术可提高缺乏红光反射白内障的前囊膜辨识度，大大提高了连续环形撕囊的成功率。我们在手术过程中使用吲哚青绿染色后前囊膜呈现均匀淡绿色，在撕囊过程中，染色的前囊膜瓣与晶体皮质辨别度提高，囊膜撕裂口边缘及撕裂轨迹清晰；在撕囊完成后周边被染色的前囊膜和皮质的辨别度有助于水分离、超声乳化及皮质抽吸等过程。未经染色的前囊膜在撕囊过程中，前囊膜瓣与晶体皮质难以辨别，部分患者的囊膜撕裂口难以形成圆形轨迹，连续环形撕囊失败，最终导致术式的更改。

二、在晶状体囊膜染色技术中主要是染色剂的选择。染色的有效性、安全性等是评价染色剂的重要指标。目前能对晶状体前囊膜染色的化学物质有：荧光素钠、龙胆紫、亚甲蓝、吲哚青绿和台盼蓝。荧光素钠能同时着染角膜、晶状体皮质及核，影响手术视野[2]；龙胆紫及亚甲蓝可能导致角膜水肿[3]；台盼蓝价格昂贵且有致癌风险；而吲哚青绿与上述染色剂相比：⑴在有效性方面：不染色正常角膜内皮细胞，不影响手术视野[4]；⑵在安全性方面：从上世纪70年代开始吲哚青绿在眼科用于脉络膜血管造影，其药物安全性已得到证实。McEnerney[5]认为吲哚青绿对角膜可选择性染色死亡角膜内皮细胞，但对活体内皮细胞无损伤；有动物实验研究认为吲哚青绿长时间滞留前房，对视网膜会造成一定损伤但功能无明显影响[6]动物实验研究还认为对角膜内皮细胞及前房反应无明显影响[7,8]；Horiguchi[9]应用吲哚青绿染色前囊膜顺利完成连续环形撕囊，在术中、术后未见不良反应；廖咏川等[10]认为0.5%吲哚青绿渗透压（270mOsm/kgH2O）与人体血浆的正常渗透压（300mOsm/kgH2O）接近，对眼内组织相对安全，其对白内障术后角膜内皮细胞的观察证实了前房内使用吲哚青绿的安全性。

但是在晶状体囊膜染色技术中，吲哚青绿在前房内短暂的滞留，其接触的眼内组织较广泛：不仅是角膜内皮，房角、切口的角膜基质隧道、虹膜、后房、甚至于后囊膜、玻璃体（虽然吲哚青绿的分子量较大，较其它染色剂不易渗入玻璃体腔）均有接触。我们在手术过程中使用吲哚青绿染色，因辅助切口完成于撕囊之后，故辅助切口处的角膜隧道未接触吲哚青绿；而主切口的透明角膜隧道（约2mm×3mm大小角膜基质创面）在前房注入吲哚青绿染色、前房注入粘弹剂排出吲哚青绿形成前房时因前房压力增加吲哚青绿返流而被着染。因此我们观察了接触吲哚青绿后角膜切口的初期愈合过程。

白内障手术中切口作为机械性外伤破坏了正常巩膜、角膜结构，在术后早期切口的密闭性、愈合能力决定后期角膜瘢痕的形成。在术后1d角膜基质层水化效应的持续存在保证了切口密闭性，且在术后7d内角膜缘切口尚未真正愈合[11]，故在术后早期切口的完全闭合更重要。通常成人角膜伤口1个月后才形成相对结实的瘢痕组织，引起角膜的不透明，而其完全愈合可能需20多年久[12,13]。Emest等[14]的动物实验认为对于角膜缘切口，位于血管区的外切口可在术后7d内快速愈合，位于透明角膜内的内切口愈合期为60d。目前尚无角膜手术切口愈合过程及愈合期的确切数据。但无论早期的角膜基质层水肿还是角膜瘢痕的形成从主观上均表现为角膜的不透光。我们观察了两组连续环形撕囊成功者患者的角膜缘切口，在观察期间未出现切口渗漏等并发症，这可能与术毕时均经水化作用有关；且接触吲哚青绿与未接触吲哚青绿的角膜切口在术后1d、3d、7d透明角膜部分混浊程度未见明显差异（P>0.05），此期间角膜切口的愈合仍以切口的局部角膜组织水肿产生的物理、机械的闭合为前提；在术后1月、3月二者间仍未有不同（P>0.05），此时角膜切口的愈合主要是角膜组织的重塑，是一个多因素参与的复杂过程。因此我们推测在白内障手术晶状体囊膜染色技术中吲哚青绿与切口的角膜隧道的短暂接触未对角膜切口的闭合及初期愈合过程产生影响，但仍需组织病理学的相关证据。

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