糖尿病患者的社区管理探讨

邱达泰

厦门市第一医院莲前社区医疗服务中心，福建厦门 361000

糖尿病患者的社区管理探讨

邱达泰

厦门市第一医院莲前社区医疗服务中心，福建厦门 361000

截止2010年中国成年2型糖尿病患病率高达9.4%，成为全球第一大国，糖尿病作为慢性、终身性的身心疾病，给人们带来沉重的经济、生理、心理负担；糖尿病及其并发症的防治已成为一个重大的社会卫生问题。规范化的糖尿病社区管理模式是发现与防治糖尿病等慢性疾病的最佳模式。

糖尿病患者；社区；管理

随着我国国民经济的高速发展，人民生活水平迅速提高，我国的疾病谱发生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为最重要的社会健康问题之一。截止2010年中国糖耐量减退(“糖尿病后备军”)者不低于1.4亿人，其中2型糖尿病占95%以上，达9000万人以上，且每年新增60多万人。糖尿病是以一组高血糖为特征的代谢性疾病，机体长期存在高血糖状态，会导致各种组织器官，特别是眼、肾脏、心血管及神经系统的慢性损害，造成各种急慢性并发症的发生。糖尿病及其并发症对患者的健康和生命构成极大的威胁，可导致其致残和早亡，危害巨大，给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦。目前我国糖尿病患者伴有慢性并发症的已经相当普遍，伴有高血压、心脑血管病、眼及肾脏病变者均占1/3左右，DCCT随访5年发现，糖尿病视网膜病变发生率约为67%伴有神经病变者占半数以上，并且5～l0年的病死率可达25%～50%。其中，相关大血管疾病，如高血压、脑血管病和心血管病变的患病率，较以前已有显著增多。所以，糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。

面对这一严峻形势，目前我国糖尿病的防治工作尚存在诸多不足。

（1）在对糖尿病的认识上，公众对糖尿病认识差，防病意识差，已诊病人对治疗认识差；据中国疾病控制中心报告，我国糖尿病居民的糖尿病知晓率低，约36.1%，在我国糖尿病就诊病人中，糖尿病控制率仅达34.7%，而大多数病人是在出现并发症后才被动就医。

（2）目前各大综合性医院普遍存在挂号难，就医难的问题，由于许多患者无法正常复诊且各大综合性医院的专科医生因工作性质的限制难以对患者进行长期随访，糖尿病患者往往缺乏相应的教育指导，不仅仅是疾病本身教育指导，还包括心理调整、对待各种治疗形式的态度、解释治疗方法，和介入患者自我监测等的教育指导。

（3）就是费用的问题，在许多患者看来，吃药是必需的，而血糖及相关检查的监测则显得既花钱又费事。例如糖化血红蛋白作为反映血糖控制的重要指标(血糖控制欠佳的患者易发生微血管病变，HbA1c降低1%，微血管并发症的危险性降低30%。应每3月复查一次，而餐前及餐后的血糖及胰岛素数值则与医生用药的选择有极大关系，但这些项目的检查费用通常要一两百元，加上有许多患者需要较为频繁地监测血糖以及用药的负担，让许多的患者不堪重负，这也是一个非常的现实卫生经济学问题。

慢性病的社区管理作为基层疾病预防体系的重要组成部分，具有成本低、涉及面广的优势，因而是发现和预防慢性疾病的最佳模式，由于糖尿病求医过程短，治疗康复过程长，多需在医院外进行，因此在社区中进行规范化管理，并积极的早期干预和治疗已是刻不容缓，那该怎样做好糖尿病的社区管理呢？该中心通过这几年的学习、摸索，总结了一些管理经验：

①加强糖尿病的宣传教育。发放糖尿病知识宣传单等传统宣传方式已经无法满足患者的需要，该中心除了设立独立的营养师门诊让专业的营养师根据每个糖尿病患者的具体情况，如性别、年龄、身高与体重、生活习惯等因素，为患者提供合理的膳食处方和运动指导外；还专门成立了糖尿病俱乐部，凡该社区居民均可参加，定期组织糖尿病患者参加俱乐部活动及讲课，而且还提供相关的免费体检，让糖尿病患者及其家属和社区居民了解防治糖尿病的基本知识，学习糖尿病自我管理的重要性，掌握糖尿病自我管理能力，从饮食、运动、药物、自我血糖监测、糖尿病教育五个方面预防病情恶化、控制其并发症的发生，使社区居民的医学观念从传统的“看病”向“看医生”转变，定期到医院或社区医疗中心检查身体，而不是待身体已出现明显不适后才去医院。

②对糖尿病的高危人群的筛查，像肥胖、高血压、高脂血症、2型糖尿病第一代亲属、有妊娠高血糖或巨大儿生育史者，经常有疖、疮、痈肿、尿路感染、结核病等各类感染者，视物模糊、视网膜出血或脱落者，过早出现心梗、脑卒中、肾功能衰竭的病人，通常都是潜在的糖尿病的高危人群，在门诊会重点对这类病人进行糖尿病的相关检查监测，同时，在政府相关部门的支持下，该中心定期对该社区65岁以上的老人及高血压、糖尿病患者进行免费体检，并为其建立健康档案定期随访，而且近2年市政府推行的在社区医疗中心就诊的患者可以享受的500元免费治疗的政策，把糖尿病的部分体检项目也纳入免费范围，这都极大地提高了糖尿病的检出率和管理率。

③指导药物治疗，药物治疗是有效控制血糖和防止并发症发生的主要措施，由于不同类别的降糖药物的适应症、禁忌症、服用方法、毒副反应都有很大不同，社区医生应依据患者的血糖水平、餐前的胰岛素数值换算成胰岛素抵抗指数结合其他糖尿病

相关指标以及个体特点，制定合理的治疗方案，并根据观察服药后这些糖尿病相关指标的变化，及时调整药物的种类和剂量，尤其是那些有并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全的患者，医生的专业指导就显得非常重要。采用的主要是门诊随诊及电话回访的方式，了解其服药的依从性、血糖的控制及药物的副作用情况，鼓励患者来门诊就诊，接受医生面对面的指导，并进行血糖监测（该社区的糖尿病患者每年有4次免费测血糖的机会，免费的血糖监测也很大地提高了糖尿病患者门诊就诊的积极性）及餐前及餐后的胰岛素数值和其他糖尿病相关指标的检查。

特别对于需要胰岛素治疗的患者，目前国内对糖尿病病人采用胰岛素治疗多数是以住院调整胰岛素用量，出院后门诊随访继续根据病情变化调整，但患者出院后往往因为复诊程序繁琐，大主任一号难求，一般门诊医生更替频繁，且门诊病人众多，故患者难以得到医生的进一步指导治疗，该中心在社区开展针对需胰岛素治疗患者的治疗指导，手把手教他们胰岛素注射技巧、教他们采用“区域检测”等多种模式监测血糖、教他们及时发现及处理低血糖反应，帮助其及时调整胰岛素种类、用量及给药方式，既方便了病人，又可以帮助其继续有效地坚持胰岛素治疗。

④关于糖尿病病人的心理治疗，许多糖尿病患者一旦被确诊，得知没有根治的可能后，常常会产生恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，从而导致焦虑症、抑郁症、焦虑症碍等心理疾病的产生。这些心理障碍不仅影响了糖尿病患者治疗依从性，加速糖尿病并发症的进展，病情进一步恶化，降低生存质量。此时医生对他们进行的心理调试，解决他们的心理问题就显得尤为重要，患者的恐惧和“无畏”往往源于对疾病的无知，该社区通过专门的营养科医生对其进行饮食和运动指导的同时，积极做好宣教的工作，如开展相关课程培训，分发健教资料等，并耐心地解释患者所遇到的困惑，及时地帮助他们树立战胜疾病的信心，使其既不因无症状而无所谓，毫不控制饮食，也不因对疾病过分担心，终日焦虑不安。

⑤加强对糖尿病病人慢性并发症的关注监测，由于胰岛素的应用，糖尿病急性并发症已退居次位，慢性并发症占据主要地位，成为糖尿病患者致残和死亡的主要原因之一，我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平，心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症，肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几，糖尿病并发症的筛查有积极意义，所以社区医生应根据病情，对糖尿病的患者每3～6个月检查一次心、脑、肾、眼、血压、血脂等，并将测定的指标及时进行认真的分析，以便及时调整干预治疗方案。

我国的社区卫生服务经过了多年的摸索与发展，随着相关政策的逐步落实，社区卫生服务网络逐步健全，全国已设置的2万多家社区卫生服务机构，将在糖尿病及其并发症的预防与治疗方面发挥着越来越重要的作用。

[1]唐淑芬,李瑞霞,张俊霞.建立和管理社区居民健康档案的体会[J].中国实用护理杂志,2008,24(8):59.

[2]蔡广玲.社区内2型糖尿病患者的管理模式[J].航空航天医药，2010 (2):229-230.

[3]戴浩.糖尿病患者的社区强化管理和治疗:195例报告[J].中华老年多器官疾病杂志，2005(1):30-33.

表2 护理后两组患者血压、血糖改善情况[（±s），n=76]

表2 护理后两组患者血压、血糖改善情况[（±s），n=76]

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）对照组研究组139.13±1.45 (115.67±0.94)* 89.36±2.61 (74.20±1.33)* 6.97±0.96 (4.12±0.34)* 9.64±1.53 (5.53±0.68)*

观察研究结果得出护理后两组患者得血压和血糖改善情况都优于对照组，收缩压、舒张压和空腹血糖、餐后2 h血糖指标值都恢复正常水平，表明在采取健康指导后患者的病情得到有效控制，并且身体健康水平明显提高，心悸、呕吐、眩晕、饥饿等症状逐渐减少或者减轻，从而提高了患者的生存质量。分析原因在于研究组实施了有计划、有系统的健康指导，促使患者转变错误认知和不良行为，自觉选择有益身心的生活方式和良好习惯，减少疾病危险因素的影响，该结论与李婷的相关研究观点相类似[5]。关于护理后两组患者的症状改善情况，因临床资料无相关数据未作详细分析，有待作进一步的相关试验进行验证和探讨。

综上所述，健康指导在高血压糖尿病患者中的应用效果更显著，患者依从性更好，病情改善明显，具有临床推广和应用价值。

[参考文献]

[1]梁小青.个体化健康指导在高血压患者中的作用评价[J].中国药物指南,2013,12(35):469-470.

[2]徐金萍.健康教育指导在高血压患者中的应用效果[J].中国实用医药, 2012,12(36):245.

[3]闫福玲.全程健康教育模式在糖尿病护理管理中的应用[J].齐鲁杂志, 2014,3(5):41-42.

[4]李领侠.医院健康管理模式在糖尿病前期人群中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,2(5):497-499.

[5]李婷.糖尿病合并高血压综合治疗及健康指导40例I临床观察[J].陕西医学杂志,2012,3(3):338-339.

[6]覃俏峰.消渴安胶囊和阿卡波糖对糖耐量减低患者空腹血糖及糖耐量的影响[J].中国医药导报,2012,15(29):87-88.

(收稿日期：2014-03-02)

R587

A

1672-4062（2014）06（a）－0048-02

2014-02-22）

邱达泰（1974.10-），男，学历：本科，职称:副主任医师，籍贯：福建省厦门人，研究方向：主要从事社区健康教育工作。