煮散剂的剂量与兴衰*

张卫 张瑞贤

把药物制成粗末的散剂加水煮汤去渣服用谓“煮散”。本文通过对煮散剂这一中药的特殊剂型在历史上的产生与发展及其衰落的前后经过进行了系统的梳理，现综述如下。

1 煮散剂的兴始

现存文献中最早记录煮散剂的医学文献是马王堆出土的《五十二病方》。书中有“入三指一最（撮）”、“（舂）木臼中，煮以酒”的记载，上述记载虽然没有将此种方法定名为“煮散”这一名称，但是其已经初步有了煮散剂这一剂型的特点了。张仲景在《伤寒杂病论》中也有相关阐述，其中抵当汤、四逆散、半夏散等方剂就已经具备了煮散剂的雏形，其对“抵当汤”的阐述为将方中四味药“锉如麻豆，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升”，明确提出了煮散剂的应用。东晋时期正式将这种药物制成粗末后加水煮汤去渣服用的方法命名为煮散。葛洪《肘后备急方》中记载用来治疗瘴气疫疠温毒的“老君神明白散”中指出“术一两，附子三两，乌头四两，桔梗二两半，细辛一两，捣，筛，……病已四五日，以水三升，煮散，服一升，覆取汗出也”[1]。至唐代煮散这种剂型被更多的提及，孙思邈《备急千金要方》中明确提出煮散的方剂共有10余首，如“丹参牛膝煮散”、“龙骨汤”、“丹参煮散方”、“五邪汤”、“荆沥汤”、“泻肺散”、“铅丹散”、“安心煮散”、“肾沥汤”、“紫石煮散”、“治肾劳热妄怒，腰脊不可俯仰、屈伸煮散方”等。其炮制方法如“丹参牛膝煮散”的“上十八味捣粗筛，以水一升半，纳散方寸匕，煮取七合轻绢滤去滓，顿服日再”[2]。“丹参煮散方”的“上十七味治下筛，为粗散，以绢袋子盛散二方寸匕，以井花水二升煮，数动袋子，煮取一升，顿服，日二”[3]。然而目前共记载4500余首方剂，煮散剂所占比率不足百分之一。孙思邈的另一部著作《千金翼方》中却只有“猪苓煮散”1首。此外，王焘所著《外台秘要》中记载了10余首煮散方，但煮散剂也只是该书中使用频率最少的剂型。显然煮散剂在唐代的应用远不如其他剂型广泛，说明煮散剂的应用在当时尚仍处于起步阶段。

煮散剂的特点和使用方法在《外台秘要》中有所描述，书中载：“初以微发即服煮散以压之。服煮散不必日别二三服，量病轻重，日一服，或二日一服以攘毒耳。若毒气盛，非煮散所能救者，急服麻黄等汤也。”（《外台秘要·卷十八论善能疗者几日可瘥》）。说明当时人们认为与汤剂相比，煮散剂多用于病势较缓的疾病，其用量多根据病情的轻重选择一日一服或二日一服。

2 宋代煮散剂使用达到顶峰

与唐代相比，宋代煮散剂被频繁广泛地使用。宋代煮散剂的盛行情况可以从当时的一些医书中得以窥见。如庞安时《伤寒总病论》中记载：“近世常行煮散，古方汤液存而不用”[3]。《苏沈良方》中记载“近世用汤者全少，应汤者全用煮散”[4]。这些都是对当时煮散剂应用现状的一个概括，说明煮散剂基本上取代了古方中使用最多的汤剂的位置。从《太平惠民和剂局方》中也可以看到煮散剂盛行的实例，书中尽管一些方剂在名称上仍称作某汤、某丸，而实际的服用方法却为煮散服用，如又如“大防风汤”的煎服法为“上为粗末，每服五钱，水一盏半，入姜七片，大枣一枚，同煎八分，去滓，温服，空心、食前”[5]。“大已寒丸”的服用方法为“上为细末，水煮面糊为丸，如梧桐子大。每服二十粒，米饮汤下，食前服之”[5]。煮散剂在《太平惠民和剂局方》中共有400多首，占全书方剂总数的一半以上。以上资料都足以证明宋代煮散剂已经取代了传统汤剂的地位，成为当时最为主要的用药剂型。

宋代对煮散剂的特点认识更加深入。《苏沈良方》记载：“煮散，多者一啜，不过三五钱极矣。比功效力，岂敌汤势，然既力大不宜有失，消息用之，要在良工，难可以定论拘也”[4]。表明了当时人们认为煮散剂的效力可以与汤剂相媲美，且煮散剂的用量较汤剂要小。

至于汤剂与煮散剂的药物用量关系可以通过宋代方书中煮散剂的应用来进一步考察。《太平惠民和剂局方》中的“桂枝汤”仍取“汤”名，但根据书中煎煮方法的相关记载，此“桂枝汤”实为“桂枝汤”的煮散剂，其药物与剂量分别为：“枣三枚、生姜三片，甘草（一两），芍药、桂枝（去皮）（各一两半）。”而汉代《伤寒论》中所记载的桂枝汤为汤剂，其药物与剂量分别为：大枣（擘，十二枚）、生姜（切，三两）、甘草（炙，二两）、芍药（三两）、桂枝（去皮，三两）。两者进行比较：同样的药物在《太平惠民和剂局方》的“桂枝汤”煮散剂中的药物使用剂量只是《伤寒论》的“桂枝汤”汤剂中药物使用剂量的一半左右。使人们产生疑惑的是为什么宋代会选择大量使用煮散剂来取代传统汤剂的地位呢?是因为传统的汤剂疗效不如煮散剂吗?还是因为煮散剂比汤剂更容易制备?带着诸多疑惑发现北宋著名医学家庞安时在其所著的《伤寒总病论》中有这样一段话道出了其中的真正原因：“安时妄意，唐遭安史之乱，藩镇跋扈，迨至五代，四方药石，鲜有交通，故医家少用汤液，多行煮散。……人参当皇祐年，每两千四五，白术自来每两十数文，今增至四五百，所出州土，不绝如带，民家苗种，以获厚利，足以知地脉愈薄，产药至少矣。汤液之制，遭值天下祸乱之久，地脉薄产之时，天灾众多之世，安得不悋惜而为煮散乎”[5]。

可见，庞安时认为药物的使用剂量是宋人大量使用煮散剂的主要原因。宋代经历了唐代的安史之乱和藩镇割据肆虐，到了五代由于政权分割，交通阻隔、药材贸易匮乏。而到了宋代，宋人用药极度浪费，加上土地贫瘠，产药量甚少，因此没有足够的药物以供医疗之用。并举例说礜石、曾青之类被认为用来治疗急重病的珍贵药物在王公贵族家都非常短缺，平常百姓家就可想而知了。受到以上条件的限制，怎么能够不吝惜药物的使用剂量，放弃用量大的汤剂而被迫使用剂量小的煮散剂呢！煮散剂可以减少药材的浪费，迎合了历史需求，因此带来了煮散剂在医学上的广泛使用。

3 宋代以后煮散剂的衰落与复兴

煮散剂的广泛应用带来了煮散剂型的发展，但也引起了人们对煮散剂的一些质疑。最主要的质疑有《苏沈良方》中提出的煮散剂的效力不如汤剂，“大率汤剂气势完壮，力与丸散倍蓰。煮散，多者一啜，不过三五钱极矣。比功效力，岂敌汤势，然既力大不宜有失，消息用之，要在良工，难可以定论拘也”。此外，当代也有人提出煮散剂药末容易沉积于罐底，产生焦糊现象；药汤也浑浊不堪，难于服用等。宋代以后，随着药材产量供应的增多，汤剂的使用逐渐得到恢复。而且随着药物的切制力度不断增大，药物饮片的形式得以产生和应用。金元之后使用饮片煎煮汤剂逐渐取代了煮散剂，明清以后煮散剂的运用更趋稀少。到了近代，许多医药科研工作者开始大力提倡煮散剂的应用。如仝小林认为制备煮散简便迅速，可节省3/4能源等。又如中国中医科学院中药研究所曾对6个常用方剂的煮散主要成分的煎出量作出初步测定，结果大致为1/3~1/2量的粗末同全量饮片的煎出物相当。再如广安门医院用“排石煮散”治疗输尿管结石68例，排石率63.3%，有效率79.4%，以人均服药量40剂计算，每人节省药材量高达600斤。以上研究均表明煮散剂保留了汤剂的特点，而且可以析出比同质量汤剂更多的有效成分。此外，当代不少名中医如岳美中、蒲辅周等老先生在临证遣方用药时仍然喜好运用煮散。蒲老指出治疗慢性病小剂量煮散剂的疗效更加显著，他指出“我对于慢性病，调其所偏，补其不足，推荐煮散”。这都可以说是煮散剂在当代的复兴。

[1]晋葛洪.葛洪肘后备急方[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1987：53.

[2]张作记，张瑞贤，鞠建伟.备急千金要方-见药王全书[M]. 北京：华夏出版社，1996：133.

[3]庞安时.伤寒总病论[M]. 北京：商务印书馆，1956：130.

[4]伊广谦. 苏沈良方-见中医方剂名著集成[M]. 北京：华夏出版社，1998：11.

[5]刘景源. 太平惠民和剂局方·附：指南总论[M]. 北京：人民卫生出版社，1985：43.