超声乳化透明晶状体吸除术治疗高度近视临床观察

金杰

目前，常用的近视矫治手术有准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），有晶体眼后房型人工晶状体植入术（ICL）等[1]，但上述手术有一定的年龄限制，40岁以上患者需要面临晶状体调节力下降、白内障等晶状体老化问题，随着超声乳化技术的不断发展和成熟，人工晶状体设计的逐步完善，笔者在熟练掌握超声乳化白内障吸除技术的基础上，对高度近视患者行超声乳化透明晶状体吸除联合人工晶状体植入术，疗效安全、可靠，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1-7月在本院行超声乳化透明晶状体吸除联合人工晶状体植入术的29例高度近视患者（43只眼），其中男9例（14只眼），女20例（29只眼）；年龄41~64岁，平均（51.93±6.89）岁；其中14例患者为双眼手术，15例患者为单眼高度近视或对侧眼已行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术。术后随访时间3个月。全部患者裸眼视力为指数/20 cm~0.1，矫正视力（0.46±0.18）D；近视度数：-5.0~-23.50 D，平均（10.94±6.14）D；测量眼轴长度为25.04~32.93 mm，平均（27.73±2.12）mm；角膜散光0~2.50 D，平均（1.04±0.67）D。术前常规检查眼底照相、B超、黄斑部OCT等，除外严重黄斑区病变及视网膜脱离者。

1.2 设备与材料 采用意大利OPTKON公司生产的optkon2000超声乳化仪，设置能量50%，负压为200 mm Hg。人工晶状体为美国AAREN Scientific公司亲水性丙烯酸酯后房型人工晶状体和Carl zeiss公司BIGBAG人工晶状体。结合测量的眼轴长度和角膜曲率数据，采用SRK T公式计算人工晶状体屈光度数；按术后预期屈光状态度数-2.0 D选择人工晶状体。术中植入人工晶状体的屈光度数为-5~10 D。

1.3 手术方法 全部采用美多丽滴眼液充分散瞳，倍诺喜眼液表面麻醉3次，1~2滴／次。碘伏消毒术眼，铺一次性无菌洞巾，开睑器开睑，生理盐水冲洗结膜囊。术眼2点位做1 mm辅助切口，前房注入适量粘弹剂，10点位角膜缘透明角膜处用3.2 mm三角刀行1.5 mm板层隧道切口进入前房，连续环形撕囊，直径约5.0~5.5 mm，可不做水分离，用超声乳化手柄在注吸模式下吸除晶状体核，用自动注吸针头抽吸晶状体残存皮质，抛光后囊膜。再注入粘弹剂于前房及囊袋内，用植入器将人工晶状体植入晶状体囊袋内，灌洗前房及囊袋，吸出粘弹剂，恢复前房。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后所有患者裸眼视力较术前提高；术后1个月最佳矫正视力平均（0.69±0.17）D，与术前最佳矫正视力比较差异有统计学意义（t=5.9987，P<0.001）。术后1个月时患者屈光度数平均（-1.73±0.77）D，与术前预留屈光度基本吻合；患者术后角膜散光平均（-1.23±0.66）D，与术前比较差异无统计学意义（t=1.2963，P>0.05）。术中未发生后囊膜破裂，晶状体悬韧带撕裂等并发症发生。术后无角膜水肿、炎性反应及高眼压症发生。术后随访3个月，患者屈光度无明显变化，未发现晶状体后囊膜混浊、视网膜裂孔、视网膜脱离及黄斑囊样水肿者。

3 讨论

18世纪初Boerhaave首先提出透明晶状体摘除治疗高度近视的设想，由于当时晶状体手术条件的限制，没有植入人工晶状体，术后屈光度不可控制，而且发生视网膜脱离等严重致盲性并发症发生率很高。因此，此方法未能在眼科临床广泛普及。近年来随着超声乳化技术的发展，人工晶状体设计的逐步完善，超声乳化透明晶状体吸除联合人工晶状体植入术治疗高度近视受到众多眼科医生关注。

3.1 手术疗效 超声乳化透明晶状体吸除联合人工晶状体植入术作为晶状体性屈光手术，由于其切口控制在3.2 mm以内，可减少手术源性角膜散光，对角膜曲率影响很小。植入人工晶状体时通过术前精确测量，对术后预留屈光度数可控。在本研究中，术后最佳矫正视力较术前显著提高；其原因为术中通过透明晶状体置换，减小了近视度数，避免了佩戴近视镜引起的视物变小变远的视觉影响。通过本研究发现，无论患者眼轴长度多少，通过术前详细检查，只要眼底黄斑中心区无明显变性者均能获得良好术后视力。经3个月随访观察，该手术术后屈光度数波动小、无回退，远期疗效可靠、稳定。

3.2 手术安全性 高度近视眼随着眼轴的不断延长和玻璃体液化后脱离、视网膜被牵拉和变性延伸，手术后容易引起视网膜脱离[2-3]。因此，眼科临床对采用摘除透明晶状体方法矫治高度近视一直存在争议。本研究中未发生术中后囊膜破裂及术后视网膜脱离等并发症。笔者分析超声乳化术式因手术切口小，在相对密闭的灌注抽吸系统下完成各种操作，平衡地维持前房深度，眼内压保持稳定，从而减少了对玻璃体的骚扰，减轻了对视网膜的牵拉等影响，故该术式手术并发症少，术后视网膜脱离发生率低[4-6]。此外，与高度近视眼白内障患者的晶状体核比较，透明晶状体核较软，术中基本不需要超声能量去粉碎核，从而减少了术中角膜内皮细胞的丢失，保持了晶状体后囊膜的完整性，降低了角膜水肿、视网膜脱离、黄斑囊样水肿的发生率，提高了手术的安全性。

3.3 手术注意事项 作为一种对透明晶状体实施的屈光性手术，术者应具备大量的白内障超声乳化手术经验，既要保证良好的术后视力，同时应避免各种并发症的发生。为了保证良好的术后裸眼视力，尽可能减少手术源性散光发生。资料显示颞上侧（右眼）或鼻上侧（左眼）切口较上方切口术后角膜散光度和手术源性散光度明显小而且稳定[7-8]。本研究中采用了右眼颞上侧和左眼鼻上侧的透明角膜切口，而且切口大小保持在3.2 mm，既方便了手术操作，又减少了手术源性散光发生。在超声乳化透明晶状体吸除术中应力求保持晶状体后囊膜的完整性，避免玻璃体脱出，可有效防止术后发生视网膜脱离和黄斑囊样水肿的作用。高度近视眼的晶状体后囊膜比较薄，晶状体悬韧带的韧性及弹性较差，加之玻璃体液化，手术时易引起后囊膜破裂，晶状体脱位，因此术中要注意以下关键步骤：（1）保证完整的连续环形撕囊，防止后囊放射状撕裂。（2）透明晶状体吸除无需超声能量，以负压吸引为主，这样即使吸住了后囊也不容易引起破裂，也减少角膜内皮细胞丢失，保持角膜的透明。（3）术中根据前房深度变化，适当降低灌注瓶高度，减小晶状体悬韧带的张力，防止悬韧带断裂引起的晶状体脱位，减少玻璃体的移动对视网膜的牵拉。激光切开晶状体后囊膜亦是视网膜脱离的潜在危险[3]，防止后囊浑浊的措施有，（1）撕囊要居中，直径要比人工晶状体光学部略小，撕囊口避免与后囊接触[9]。（2）使用光学部边缘直角设计的人工晶状体，可防止晶状体上皮细胞移行引起的后囊浑浊[10]。（3）彻底清除残留晶状体皮质，必要时进行晶状体后囊膜抛光。

随着超声乳化技术的发展成熟，超声乳化透明晶状体吸除联合人工晶状体植入术矫治高度近视逐渐成为安全、可靠的屈光解决手段。影响其发展的视网膜脱离等严重并发症已经降至很低，但其风险依然存在。因此需要严格掌握适应证，操作者应具有丰富白内障手术的经验。笔者通过初步研究积累了一定经验，但还需要长期大量的临床实践来证明其安全性和有效性。

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