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30例创伤性膈肌损伤患者的观察和护理*

2014-02-19凤春燕张治华邵蓉周艳江萍

中国医学创新 2014年3期
关键词:创伤性胸腔病情

凤春燕 张治华 邵蓉 周艳 江萍

随着交通事故、工伤、各类灾难性事件所导致的胸腹伤发生率明显较以前增多,由此引发的创伤性膈肌损伤也越来越引起重视。创伤性膈肌损伤为外科急、重症之一,在严重胸腹联合伤中约占3%,患者常常伤势重、伤情复杂,如处理不及时,易致严重并发症而危及生命[1]。本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例创伤性膈肌损伤,现将观察和护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例创伤性膈肌损伤。其中男25例,女5例,年龄16~79岁,平均40.8岁。其中车祸18例,刀刺伤8例,高处坠落2例,工伤2例。本组病例中合并2个或2个以上脏器损伤共21例,占70%,其中合并肋骨骨折7例,肝挫伤7例,肺挫伤6例,心包心脏损伤5例,血气胸4例,脾破裂4例,结肠损伤2例,肾损伤1例,骨盆骨折1例,颅脑损伤1例。

1.2 病情观察

1.2.1 初步病情观察、评估、紧急抢救 本组中20例患者术前创伤性膈肌损伤、膈疝诊断明确,急诊入院后护士初步病情监测,采集病史,进行心电监护,密切动态观察生命体征、血氧饱和度、胸痛、胸闷、出血、神志瞳孔、尿量等变化,及时预见患者低氧血症、呼吸窘迫、休克、心脏骤停等情况。积极配合医生做好初步急救措施、吸氧、保持呼吸道通畅、建立静脉通道,必要时心肺复苏等,合并血气胸时积极配合放置胸腔闭式引流管,开放急救检查转运绿色通道,减少不必要的搬运、一旦确诊立即做好手术前准备,采血配血、留置导尿管及胃管,在呼吸、循环复苏同时即刻送入手术室进行手术治疗。

1.2.2 进一步密切观察病情,重视患者主诉,结合影像学检查,防止延误病情 本组3例在急诊手术中发现膈肌损伤,7例患者入院一段时间后发现膈肌损伤再手术治疗,其中最短3 d,最长16 d。大多数创伤性破裂情况急、伤情严重、症状复杂,且多有复合损伤及严重休克。膈肌破裂的症状及体征多被掩盖,漏诊率高达50%[2]。因此护士的病情观察尤为重要,特别对有胸腹部有暴力挤压伤,尤其是受伤部位在第4肋间隙至脐部之间,血气胸及内脏受压症状经胸腔闭式引流后无改善且加重者,难以用其他损伤解释呼吸循环障碍,呼吸困难并发一侧胸部膨隆,气管向健侧移位,叩诊呈鼓音或浊音等警惕本病的发生[3]。轻度膈肌损伤后患者会出现轻度消化系统症状,如上腹部隐痛不适、消化不良、便秘等,特别是有肠梗阻表现但腹部扁平则要引起护理人员重视。认真倾听患者主诉,把病情变化准确反映给医生,便于正确诊断和及时处置。

1.2.3 术后全面评估监测病情,及时预见并发症的发生 术后常规转入ICU病房,动态观察生命体征、血氧饱和度、血气分析、中心静脉压、出入水量等变化,及时发现出血,肺不张、肺部感染、肺水肿、ARDS等征兆,早期通知医生处置,减少或减轻并发症的发生。并发症的发生往往与患者是否有基础疾病,年龄大小、创伤严重程度、脏器损伤多少有关,护士要善于与患者家属沟通、及时收集病史,从而可以有重点针对性地给予观察。

1.3 护理

1.3.1 心理护理 创伤性膈肌损伤属于重症胸外伤,患者常存在焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应,伴有躯体化、强迫、敌对等症状性行为,能导致体液免疫和细胞免疫功下降,从而影响胸外伤愈合[4]。如果不及早给予心理疏导,将会导致更多生理和心理的问题,严重会发生创伤后应激障碍,护士就要做好医生和患者家属的纽带,使医、护、患三方的信息及时得到有效沟通,随时了解患者的心理活动,给予相应的疏导、劝慰等,并做好家属的心理护理,重视家属情感支持,共同帮助患者树立战胜疾病的信心,正确乐观对待创伤事件,尽快度过生命中最脆弱的时期。

1.3.2 呼吸道管理 创伤性膈肌损伤多合并有血气胸、肺挫伤、肋骨骨折,通气功能障碍易导致呼吸困难;创伤后疼痛使患者进行有效咳嗽和肺功能锻炼的依从性下降,容易造成痰液堵塞、肺不张、肺部感染;故做好呼吸道护理至关重要。(1)保持呼吸道通畅:无禁忌证给予半卧位或坐位,每2 h协助进行翻身,指导有效咳嗽咳痰的方法,先轻咳几声,使痰液松动后,再深吸一口气,振动胸廓,将痰液咳出。护士或家属在旁协助拍背,空心手掌自下而上,自外向里叩击胸背部数分钟,避开伤口和骨折的部位,咳嗽时护士和家属双手扶夹住胸壁,轻压伤口,支撑肋骨。当肺部痰鸣音明显而咳嗽无力,血氧饱和度持续低于90%,可给予床边纤维支气管镜下吸痰,冲洗消除局部肺部感染和肺不张,必要时气管切开给予吸痰以清除呼吸道分泌物。本组有2例患者术后床边进行纤维支气管镜灌洗,患者肺炎和肺不张症状均得到明显缓解。(2)氧疗护理:常规鼻导管吸氧,氧气流量在3~5 L/min,保持血氧饱和度95%以上。若血氧饱和度<90%,可加压面罩给氧,一旦出现ARDS征兆,及早配合好医生给予机械通气,改善缺氧。(3)雾化吸入:痰液黏稠可使用氨溴索60 mg加特布他林2支,必要使用地塞米松5 mg,2次/d,15 min/次,如果咳痰费力,痰液较黏稠,可增加雾化吸入4~5次/d。通过雾化达到稀释痰液,解除支气管痉挛,局部消炎的作用使痰液易排出。(4)胸廓固定,可使用胸腹带和多头带,防止多处多发肋骨骨折造成的反常呼吸加重心肺负担,并减轻疼痛。必要时手术进行胸壁肋骨内固定术,更好支撑胸廓。(5)肺功能锻炼,指导患者深呼吸、吹气球、缩唇式呼吸,腹式深呼吸的方法,注意掌握吸呼比是1:2,深吸缓呼,鼓励和督促患者完成,以促使肺扩张,增加肺通气。一般3次/d,10 min/次。(6)监测中心静脉压,控制补液速度和量。术后血压稳定后补液不宜过多、多快,以40~60滴/min为宜,晶胶比例以1:1~2:1为宜,避免加重心脏负荷,引起肺水肿[5]。(7)及时准确留取痰液标本,作痰培养和药敏,为抗生素使用提供依据,减少菌群失调发生二重感染。

1.3.3 胸腔闭式引流的护理 (1)保持引流管引流通畅,定期挤压、妥善固定、每班进行导管刻度交接,水封瓶位置低于胸腔60~100 cm,任何情况下不得高于胸腔水平防止逆行感染。(2)保持引流系统密闭无菌,水封瓶长管置入水面下3~4 cm并保持直立位,搬运患者使用两把止血钳夹闭,以免空气和瓶内液体进入胸腔引起气胸和感染。(3)观察引流色质量及水柱波动的变化并记录。术后24 h内引流量一般为150~500 mL,24 h后引流量将逐渐减少,引流液颜色逐渐变浅。如果每小时引流出鲜红色胸液100 mL,则提示活动性出血,必须立即通知医师处理[6]。(4)拔管后护理,掌握拔管指针,一般查体及胸片证实肺已完全复张,24 h内引流量少于50 mL,脓液小于10 mL,无气体排出,患者无呼吸困难,可拔出胸腔引流管。拔管后,要观察患者有无呼吸困难、气胸和皮下气肿、伤口有无渗出等。

1.3.4 有效镇痛 由于手术、创伤、放置胸管等均给患者带来疼痛,造成患者不愿也不敢咳嗽咳痰、更换体位以及肺功能锻炼,易造成呼吸浅快、分泌物结聚在气管和支气管,增加肺不张和肺部感染的发生。故要重视疼痛护理:(1)安排舒适安静环境,给予舒适体位,倾听患者主诉,进行疼痛评估。使用长海痛尺,是将数字评定量表(NRS)和词语描述量表(VRS)有机结合的一种疼痛评估方法[7]。0分代表无痛,1~2分表示轻度疼痛,可以忍受,能正常生活睡眠。3~4分表示中度疼痛,适当影响睡眠需要止痛药。5~6分代表重度疼痛,影响睡眠需用麻醉止痛剂。7~8分代表剧烈疼痛,影响睡眠较重伴有其他症状。9~10分代表无法忍受,严重影响睡眠伴有其他症状或被动体位。(2)每班进行评估记录,根据评估的情况给予相应护理治疗措施。1~3分的患者给予采取非药物措施,如胸廓固定,听音乐,阅读报纸、放松训练等;≥4分患者立即汇报医生药物处理,一般先给予非阿片类药物,口服塞来昔布、散利痛等;5分使用弱阿片类药物,如曲马朵等。≥6分使用强阿片类药物,如哌替啶、吗啡等,必要时请麻醉科会诊决定给予使用静脉镇痛泵。(3)做好止痛效果评价,注意药物的不良反应,如便秘、恶心呕吐、呼吸抑制等。

1.3.5 营养支持 严重创伤易发生内环境失衡和代谢紊乱,护理时注重保持患者水电解质酸碱平衡、保持出入水量的平衡。胃肠减压有利于膈修补裂口愈合,解除腹胀对心肺功能的影响[8]。故在胃肠减压期间确保引流有效、持续通畅,观察记录色、质、量的变化,等胃肠蠕动恢复后拔除胃管逐步进食,必要是可在内窥镜下放置营养管进行早期肠内营养治疗,以保护肠道黏膜的完整性和正常分泌功能,增加胃肠黏膜抵抗力,减少应激性溃疡、细菌和内毒素易位及脓毒症和MODS发生率。

1.3.6 活动和锻炼 鼓励患者早期活动,早期积极活动是术后护理的一个重要方面,可刺激通气/灌注增加,促进分泌物清除和氧合作用[9]。活动量以不引起患者疲倦和疼痛为宜,注意循序渐进。早期可坐起拍背,配合肺功能锻炼,进行握拳放松,增加上肢伸屈,扩胸运动等肩臂的主动运动,预防肺不张,避免术侧胸壁肌肉粘连。

1.3.7 基础护理 该类患者常常卧床时间长、病情重、复杂多变,机体抵抗力下降,易发生感染、褥疮。做好口腔、皮肤、会阴等基础护理,保持床单位整洁,舒适。

2 结果

本组30例患者均给予手术治疗,术后转入重症监护室(ICU),其中治愈26例,治愈率87%。死亡2例,其中1例胸腹损伤严重死于失血性休克、严重呼吸循环衰竭,1例创伤严重家属放弃治疗,2例急诊手术后发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome ,MODS )转入上级医院治疗。

3 讨论

膈肌是分膈胸腔与腹腔的解剖屏障,由于其位置的特殊性而单独受伤极其罕见,因此,创伤性膈肌损伤均伴随全身合并伤[10]。病情复杂凶险,易被掩盖,诊治不及时易发生严重并发症而危及生命,故严密病情观察,预见性病情评估,正确判断及时反应,积极配合抢救和准确落实护理措施,有利于降低死亡率和减少并发症的发生率,缩短住院时间,提高治愈成功率。因此护士要具备胸腹外专科护理知识和专科护理操作技能,敏锐的病情洞察力,批判性思维和综合判断力,良好医患护沟通技巧,准确护理治疗执行力,才能提升创伤性膈肌损伤等严重多发伤的治疗成功率。

[1]向毅,杜成华,郑军,等.创伤性膈肌损伤26例的诊断与治疗分析[J].实用医院临床杂志,2010,7(4):78-80.

[2]王培,梁冰,车建波,等.创伤性膈肌损伤29例诊疗体会[J].中国医学创新,2013,10(4):135-136.

[3]王广伟.右侧闭合性创伤性膈肌破裂诊治[J].中国医学创新,2012,9(16):111-112.

[4]李凤萍.心理干预对重症胸外伤患者满意度的影响[J].中国实用护理杂志,2009,25(7):74-75.

[5]蔡囡丽.外伤性血气胸患者的术后观察护理[J].临床肺科杂志,2008,13(8):1081.

[6]吴俊梅,周兴梅.严重创伤性膈肌破裂胸腹联合伤患者1例护理[J].上海护理,2008,8(1):87-89.

[7]陆小英,赵存凤,张婷婷,等.“长海痛尺”在疼痛评估中应用[J].解放军护理杂志,2003,20(4):6-7.

[8]张莉,闫廷容,王安素,等.创伤性膈肌损伤及膈疝21例护理体会[J].贵州医药,2008,32(4):377-378.

[9]许士英,丛德刚,王胜发.创伤性膈疝术后并发肺部感染和肺不张的护理[J].护士进修杂志,2008,23(8):754-755.

[10]程海兵,王志敏,尹润彬,等.创伤性膈肌损伤50例诊治分析[J].临床和实验医学杂志,2012,11(13):1036-1037.

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