30例创伤性膈肌损伤患者的观察和护理*

凤春燕 张治华 邵蓉 周艳 江萍

随着交通事故、工伤、各类灾难性事件所导致的胸腹伤发生率明显较以前增多，由此引发的创伤性膈肌损伤也越来越引起重视。创伤性膈肌损伤为外科急、重症之一，在严重胸腹联合伤中约占3%，患者常常伤势重、伤情复杂，如处理不及时，易致严重并发症而危及生命[1]。本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例创伤性膈肌损伤，现将观察和护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例创伤性膈肌损伤。其中男25例，女5例，年龄16～79岁，平均40.8岁。其中车祸18例，刀刺伤8例，高处坠落2例，工伤2例。本组病例中合并2个或2个以上脏器损伤共21例，占70%，其中合并肋骨骨折7例，肝挫伤7例，肺挫伤6例，心包心脏损伤5例，血气胸4例，脾破裂4例，结肠损伤2例，肾损伤1例，骨盆骨折1例，颅脑损伤1例。

1.2 病情观察

1.2.1 初步病情观察、评估、紧急抢救 本组中20例患者术前创伤性膈肌损伤、膈疝诊断明确，急诊入院后护士初步病情监测，采集病史，进行心电监护，密切动态观察生命体征、血氧饱和度、胸痛、胸闷、出血、神志瞳孔、尿量等变化，及时预见患者低氧血症、呼吸窘迫、休克、心脏骤停等情况。积极配合医生做好初步急救措施、吸氧、保持呼吸道通畅、建立静脉通道，必要时心肺复苏等，合并血气胸时积极配合放置胸腔闭式引流管，开放急救检查转运绿色通道，减少不必要的搬运、一旦确诊立即做好手术前准备，采血配血、留置导尿管及胃管，在呼吸、循环复苏同时即刻送入手术室进行手术治疗。

1.2.2 进一步密切观察病情，重视患者主诉，结合影像学检查，防止延误病情 本组3例在急诊手术中发现膈肌损伤，7例患者入院一段时间后发现膈肌损伤再手术治疗，其中最短3 d，最长16 d。大多数创伤性破裂情况急、伤情严重、症状复杂，且多有复合损伤及严重休克。膈肌破裂的症状及体征多被掩盖，漏诊率高达50%[2]。因此护士的病情观察尤为重要，特别对有胸腹部有暴力挤压伤，尤其是受伤部位在第4肋间隙至脐部之间，血气胸及内脏受压症状经胸腔闭式引流后无改善且加重者，难以用其他损伤解释呼吸循环障碍，呼吸困难并发一侧胸部膨隆，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音等警惕本病的发生[3]。轻度膈肌损伤后患者会出现轻度消化系统症状，如上腹部隐痛不适、消化不良、便秘等，特别是有肠梗阻表现但腹部扁平则要引起护理人员重视。认真倾听患者主诉，把病情变化准确反映给医生，便于正确诊断和及时处置。

1.2.3 术后全面评估监测病情，及时预见并发症的发生 术后常规转入ICU病房，动态观察生命体征、血氧饱和度、血气分析、中心静脉压、出入水量等变化，及时发现出血，肺不张、肺部感染、肺水肿、ARDS等征兆，早期通知医生处置，减少或减轻并发症的发生。并发症的发生往往与患者是否有基础疾病，年龄大小、创伤严重程度、脏器损伤多少有关，护士要善于与患者家属沟通、及时收集病史，从而可以有重点针对性地给予观察。

1.3 护理

1.3.1 心理护理 创伤性膈肌损伤属于重症胸外伤，患者常存在焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应，伴有躯体化、强迫、敌对等症状性行为，能导致体液免疫和细胞免疫功下降，从而影响胸外伤愈合[4]。如果不及早给予心理疏导，将会导致更多生理和心理的问题，严重会发生创伤后应激障碍，护士就要做好医生和患者家属的纽带，使医、护、患三方的信息及时得到有效沟通，随时了解患者的心理活动，给予相应的疏导、劝慰等，并做好家属的心理护理，重视家属情感支持，共同帮助患者树立战胜疾病的信心，正确乐观对待创伤事件，尽快度过生命中最脆弱的时期。

1.3.2 呼吸道管理 创伤性膈肌损伤多合并有血气胸、肺挫伤、肋骨骨折，通气功能障碍易导致呼吸困难；创伤后疼痛使患者进行有效咳嗽和肺功能锻炼的依从性下降，容易造成痰液堵塞、肺不张、肺部感染；故做好呼吸道护理至关重要。（1）保持呼吸道通畅：无禁忌证给予半卧位或坐位，每2 h协助进行翻身，指导有效咳嗽咳痰的方法，先轻咳几声，使痰液松动后，再深吸一口气，振动胸廓，将痰液咳出。护士或家属在旁协助拍背，空心手掌自下而上，自外向里叩击胸背部数分钟，避开伤口和骨折的部位，咳嗽时护士和家属双手扶夹住胸壁，轻压伤口，支撑肋骨。当肺部痰鸣音明显而咳嗽无力，血氧饱和度持续低于90%，可给予床边纤维支气管镜下吸痰，冲洗消除局部肺部感染和肺不张，必要时气管切开给予吸痰以清除呼吸道分泌物。本组有2例患者术后床边进行纤维支气管镜灌洗，患者肺炎和肺不张症状均得到明显缓解。（2）氧疗护理：常规鼻导管吸氧，氧气流量在3～5 L/min，保持血氧饱和度95%以上。若血氧饱和度<90%，可加压面罩给氧，一旦出现ARDS征兆，及早配合好医生给予机械通气，改善缺氧。（3）雾化吸入：痰液黏稠可使用氨溴索60 mg加特布他林2支，必要使用地塞米松5 mg，2次/d，15 min/次，如果咳痰费力，痰液较黏稠，可增加雾化吸入4～5次/d。通过雾化达到稀释痰液，解除支气管痉挛，局部消炎的作用使痰液易排出。（4）胸廓固定，可使用胸腹带和多头带，防止多处多发肋骨骨折造成的反常呼吸加重心肺负担，并减轻疼痛。必要时手术进行胸壁肋骨内固定术，更好支撑胸廓。（5）肺功能锻炼，指导患者深呼吸、吹气球、缩唇式呼吸，腹式深呼吸的方法，注意掌握吸呼比是1：2，深吸缓呼，鼓励和督促患者完成，以促使肺扩张，增加肺通气。一般3次/d，10 min/次。（6）监测中心静脉压，控制补液速度和量。术后血压稳定后补液不宜过多、多快，以40～60滴/min为宜，晶胶比例以1：1～2：1为宜，避免加重心脏负荷，引起肺水肿[5]。（7）及时准确留取痰液标本，作痰培养和药敏，为抗生素使用提供依据，减少菌群失调发生二重感染。

1.3.3 胸腔闭式引流的护理 （1）保持引流管引流通畅，定期挤压、妥善固定、每班进行导管刻度交接，水封瓶位置低于胸腔60～100 cm，任何情况下不得高于胸腔水平防止逆行感染。（2）保持引流系统密闭无菌，水封瓶长管置入水面下3～4 cm并保持直立位，搬运患者使用两把止血钳夹闭，以免空气和瓶内液体进入胸腔引起气胸和感染。（3）观察引流色质量及水柱波动的变化并记录。术后24 h内引流量一般为150～500 mL，24 h后引流量将逐渐减少，引流液颜色逐渐变浅。如果每小时引流出鲜红色胸液100 mL，则提示活动性出血，必须立即通知医师处理[6]。（4）拔管后护理，掌握拔管指针，一般查体及胸片证实肺已完全复张，24 h内引流量少于50 mL，脓液小于10 mL，无气体排出，患者无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管后，要观察患者有无呼吸困难、气胸和皮下气肿、伤口有无渗出等。

1.3.4 有效镇痛 由于手术、创伤、放置胸管等均给患者带来疼痛，造成患者不愿也不敢咳嗽咳痰、更换体位以及肺功能锻炼，易造成呼吸浅快、分泌物结聚在气管和支气管，增加肺不张和肺部感染的发生。故要重视疼痛护理：（1）安排舒适安静环境，给予舒适体位，倾听患者主诉，进行疼痛评估。使用长海痛尺，是将数字评定量表（NRS）和词语描述量表（VRS）有机结合的一种疼痛评估方法[7]。0分代表无痛，1～2分表示轻度疼痛，可以忍受，能正常生活睡眠。3～4分表示中度疼痛，适当影响睡眠需要止痛药。5～6分代表重度疼痛，影响睡眠需用麻醉止痛剂。7～8分代表剧烈疼痛，影响睡眠较重伴有其他症状。9～10分代表无法忍受，严重影响睡眠伴有其他症状或被动体位。（2）每班进行评估记录，根据评估的情况给予相应护理治疗措施。1～3分的患者给予采取非药物措施，如胸廓固定，听音乐，阅读报纸、放松训练等；≥4分患者立即汇报医生药物处理，一般先给予非阿片类药物，口服塞来昔布、散利痛等；5分使用弱阿片类药物，如曲马朵等。≥6分使用强阿片类药物，如哌替啶、吗啡等，必要时请麻醉科会诊决定给予使用静脉镇痛泵。（3）做好止痛效果评价，注意药物的不良反应，如便秘、恶心呕吐、呼吸抑制等。

1.3.5 营养支持 严重创伤易发生内环境失衡和代谢紊乱，护理时注重保持患者水电解质酸碱平衡、保持出入水量的平衡。胃肠减压有利于膈修补裂口愈合，解除腹胀对心肺功能的影响[8]。故在胃肠减压期间确保引流有效、持续通畅，观察记录色、质、量的变化，等胃肠蠕动恢复后拔除胃管逐步进食，必要是可在内窥镜下放置营养管进行早期肠内营养治疗，以保护肠道黏膜的完整性和正常分泌功能，增加胃肠黏膜抵抗力，减少应激性溃疡、细菌和内毒素易位及脓毒症和MODS发生率。

1.3.6 活动和锻炼 鼓励患者早期活动，早期积极活动是术后护理的一个重要方面，可刺激通气/灌注增加，促进分泌物清除和氧合作用[9]。活动量以不引起患者疲倦和疼痛为宜，注意循序渐进。早期可坐起拍背，配合肺功能锻炼，进行握拳放松，增加上肢伸屈，扩胸运动等肩臂的主动运动，预防肺不张，避免术侧胸壁肌肉粘连。

1.3.7 基础护理 该类患者常常卧床时间长、病情重、复杂多变，机体抵抗力下降，易发生感染、褥疮。做好口腔、皮肤、会阴等基础护理，保持床单位整洁，舒适。

2 结果

本组30例患者均给予手术治疗，术后转入重症监护室（ICU），其中治愈26例，治愈率87%。死亡2例，其中1例胸腹损伤严重死于失血性休克、严重呼吸循环衰竭，1例创伤严重家属放弃治疗，2例急诊手术后发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS ）转入上级医院治疗。

3 讨论

膈肌是分膈胸腔与腹腔的解剖屏障，由于其位置的特殊性而单独受伤极其罕见，因此，创伤性膈肌损伤均伴随全身合并伤[10]。病情复杂凶险，易被掩盖，诊治不及时易发生严重并发症而危及生命，故严密病情观察，预见性病情评估，正确判断及时反应，积极配合抢救和准确落实护理措施，有利于降低死亡率和减少并发症的发生率，缩短住院时间，提高治愈成功率。因此护士要具备胸腹外专科护理知识和专科护理操作技能，敏锐的病情洞察力，批判性思维和综合判断力，良好医患护沟通技巧，准确护理治疗执行力，才能提升创伤性膈肌损伤等严重多发伤的治疗成功率。

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