称重法、容积法、面积法、休克指数法测定产后出血量比较研究
2014-02-19江丽琴周静黄伟政
江丽琴 周静 黄伟政
[摘要] 目的 探讨称重法、容积法、面积法以及休克指数法测定产后出血量的精确率。 方法 选择深圳市南山区蛇口人民医院2010年4月～2012年6月收治的276例阴道分娩的产妇，采用数字表法随机分为称重组、容积组、面积组以及休克指数组，每组各69例，分别应用称重法、容积法、面积法以及休克指数法进行产后出血量的测定，比较不同测定方法计算的出血量以及产后血红蛋白（HB）和血细胞比容（HCT）降低程度的差异。 结果 ①称重组、容积组、面积组测定产后2、24 h出血量以及产后出血、失血性休克发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。称重组、容积组、面积组及休克指数组测定产后2 h出血量与24 h出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。休克指数组测定产后2、24 h出血量以及检测出产后出血概率明显高于称重组、容积组、面积组，差异有统计学意义（P < 0.05）；休克指数组发生失血性休克的概率显著低于称重组、容积组、面积组，差异有统计学意义（P < 0.05）。②各组组内比较，产后30、60、120 min时检测HB、HCT等指标下降程度依次升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；组间比较，四组产后30、60、120 min时HB、HCT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。③各组产妇产后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min比例，收缩压<80 mm Hg、≥80 mm Hg比例，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 休克指数法测定产后出血量更为准确，能够监测出隐性出血，作为抢救产后失血性休克扩容的一项客观指标，具有明显的比较优势。
[关键词] 阴道分娩；产后出血量；血红蛋白；休克指数
[中图分类号] R714.461 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0058-04
产后出血是产科临床常见的严重并发症之一，它不仅影响产妇健康，有时甚至会危及生命[1]。对产妇病情进行细致、认真的观察，准确记录产后出血量，尤其是产后2、24 h出血量，能指导临床及时处理病情，为治疗提供客观、真实的依据，提高产后大出血的抢救成功率，从而改善产科质量[2-4]。临床上常用产后出血测量方法有：称重法、休克指数法、容积法、面积法以及比色法等，前四种测量方法临床较为常用[5-6]。产后出血量的正确测定是产妇的抢救成功的关键。特别是对那些不在本院分娩，由外院急诊转来的产妇，对其出血量进行准确测算更为重要。本研究抽选276例阴道分娩的产妇为研究对象，比较称重法、休克指数法、容积法、面积法的测量值哪种更为精确，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽选2010年4月～2012年6月深圳市南山区蛇口人民医院收治的276例阴道分娩产妇，入选标准[7]：年龄<35岁，均为健康孕妇，无既往疾病史，产前检测红细胞计数>3.5×1012/L，血红蛋白（HB）>100 g/L，血细胞比容（HCT）>0.28。采用数字表法随机分为四组，每组各69例，分别为称重组、容积组、面积组以及休克指数组。称重组：年龄20～31岁，平均（27.5±2.7）岁，产妇平均体重（62.5±4.7）kg；足月产57例，过期产7例，早产5例。容积组：年龄22～32岁，平均（27.7±2.5）岁，产妇平均体重（62.3±4.5）kg；足月产58例，过期产6例，早产5例。面积组：年龄22～31岁，平均（28.1±2.6）岁，产妇平均体重（62.3±4.9）kg；足月产58例，过期产5例，早产6例。休克指数组：年龄21～33岁，平均（27.8±2.8）岁，产妇平均体重（63.2±4.9）kg，足月产56例，过期产6例，早产7例。各组一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 产后出血预防方案 于第一产程中开放静脉，待胎肩娩出后于宫底注射催产素20 U，催产素20 U加入静脉滴注，同时在胎盘娩出后按摩子宫。
1.2.2 产后出血量测定方法 ①称重法：在生产时或是产后，一有出血情况发生，立即采用敷料、纱布等材料压迫止血，将整个生产过程中所使用过的纱布和敷料进行称重，然后减去其原本重量，差值即为出血量。②容积法：用量杯将留于聚血盆内的血液进行容积测量。③面积法：先予以10 mL的血液将敷料浸染，计算出纱布的浸染面积，再根据生产时及产后的纱布或者是敷料的浸染面积，计算出产后出血量（为防止因纱布、敷料中的血液成分蒸发而引起重量减轻，使用后的纱布或者敷料等需密闭地放置于塑料袋中）。④休克指数（shock index，SI）法：SI=脉率/收缩压（mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；1.0
1.3 观察指标
参照乐杰《妇产科学》（第7版）[8]：产后出血是指胎儿娩出后24 h内，失血量超过500 mL。比较不同测定方法计算的出血量以及产后Hb和HCT降低程度的差异。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组产后出血量、发生出血及休克概率比较
称重组、容积组、面积组测定产后2、24 h出血量以及产后出血、失血性休克发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。称重组、容积组、面积组及休克指数组测定产后2 h出血量与24 h出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。休克指数组测定产后2、24 h出血量以及检测出产后出血概率明显高于称重组、容积组、面积组，差异有统计学意义（P < 0.05）；休克指数组发生失血性休克的概率显著低于称重组、容积组、面积组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 四种产后出血量测定方法产妇Hb、HCT比较
称重组、容积组、面积组以及休克指数组产前检查Hb分别为（114.46±17.89）、（113.62±18.76）、（110.28±15.45）、（113.21±16.77）g/L，HCT分别为（0.42±0.03）%、（0.41±0.03）%、（0.40±0.02）%、（0.41±0.02）%。各组组内比较，产后30、60、120 min时检测HB、HCT等指标下降程度依次升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；组间比较，四组产后30、60、120 min时HB、HCT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 四组产妇产后心率、收缩压比较
各组产妇产后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min所占比例的比较，收缩压<80 mm Hg、≥80 mm Hg所占比例的比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
3 讨论
随着围生医学技术地不断发展，全球孕产妇以及新生儿死亡人数均有明显下降，但产后出血仍然是导致产妇死亡的重要因素。产后出血量的临床评价标准以及如何正确测量产后出血量一直是防治产后出血的首要条件[9]。我国妇产科学规定在胎儿娩出后24 h内出血大于500 mL者，剖宫产时超过1000 mL，即可诊断为产后出血。孕产妇的体重大约为50 kg，以80 mL/kg血液计算，产妇的血液总量大约为4000 mL，如果产妇失血量超过自身血液总量的10%，即400 mL，对其健康将产生一定影响[10-11]。
产后出血量的多少，对产妇健康以及生命产生直接影响，但临床上往往容易被医务工作者忽略。临床报道显示，目测法所测得的产妇出血量仅为其失血量的一半，正常人如果失血量达自身总血量的20%（即800 mL）时将处于一种休克代偿状态，生命体征可无显著变化；但是孕妇随着胎儿的生长发育，会发生相应多系统的代偿性改变，如循环系统血容量上升30%～60%，既对胎儿的生长有利，又益于产妇分娩中出血的代偿作用，产妇可有大约1000 mL的出血代偿机能[12]。所以一过性失血，产妇一般不会很快产生临床症状，但是随着时间的推移，一旦产妇出现乏力、头晕以及贫血等出血症状，则往往提示产妇的出血量已较多，出现后再进行抢救工作已失去最佳时机，尤其是那些出血量不多但是出血持续时间较长的产妇，危险性明显增加[13]。因此，采用正确方法测量出血量，能及时为临床诊断提供依据，采取有效地措施及时应对，防患于未然，对产科医疗质量提高作用显著。
文献报道，测量产后出血有容积法、面积法、休克指数法、称重法以及比色法等多种方法[14]。其中以比色法的测量最为准确，但是其操作繁复，并且试剂的费用昂贵，不适合普遍推广于临床。面积测量法在整个产妇生产及产后的过程中，均需对所用纱布、敷料等血量进行时时监测，方法虽然简便，但是其计算过程误差较大，且实施时不够方便快捷。称量测量法有其明显测量优势：首先，会阴垫柔软，对产妇无刺激，容易被接受；其次，会阴垫具有较强的吸水性，能通过无纺布将产妇所流所有血液吸存于纤维毛巾中；最后，其外层为拟纸膜无蒸发和透水性，因此不改变血液成份，可进行准确地称重测量。对那些正在出血或是已经出血的产妇，采用称重法方法能够精确计算出产妇的产后出血量，有利于及时对症处理产后出血。虽然称重法对产后出血量测量精确，但是称重法需要事先对生产时、产后的所有使用物进行称重，并且需做好标记，对天平的准确性要求也较高，产后出血污染材料称后反复计算换算，较为繁琐、费事、费时[15]。况且在分娩数量较大的医院，如果每名产妇都采取称重法则难度较大，不能满足临床产科工作快节奏的需要。但是对于有产后出血高危因素的分娩孕妇使用此法计算产后2 h内的产妇出血量，较为可靠。
SI是较易计算的观察出血早期的一项重要指标，其与左心室搏动有关，而左心室搏动又对患者的血容量以及心排出量状态存在较大依赖[16]，因此，当产妇的血容量降低时对其SI将产生直接影响。由于产妇是在输血、补液以及补充血容量的状态下进行体克指数评估，所以体克指数实际值可能要大于所测值，因此在临床护理中，需同时对生命体征进行严密监测，应用SI计算，有利于对产后出血作出早期判断，为发现临床症状不典型出血产妇的重要指标[17]。
Hb、HCT检测能够帮助评估产妇的出血程度[18]，Hb<70 g/L、HCT<25%提示患者出血量大，因此，Hb、HCT测定为判断产妇出血提供了有力依据。本研究表2显示四种检测方法组间比较，产后30、60、120 min四组产妇的Hb、HCT下降程度比较差异无显著性（P > 0.05）；说明四组产妇的出血量差异不大。但是表1显示休克指数法测定产后2、24h出血量以及检测出产后出血概率明显高于称重法、容积法、面积法三种方法（P < 0.05）；而后三种测定方法间各指标比较差异无显著性（P > 0.05）；说明休克指数测定方法与其他测定方法比较存在准确率的差异。而随后的称重法、容积法、面积法以及休克指数组内比较，产后30、60、120 min随时间的增长Hb、HCT等指标下降程度均呈显著性升高，并且下降指标有Hb<70 g/L、HCT<25%的例数，说明四组患者均存在较大出血量，再加至休克指数法发生失血性休克的概率大大低于其他三组（P < 0.05），充分说明休克指数法测定产后出血量的准确率明显优于称重法、容积法、面积法。
综上所述，休克指数法较准确测定产后出血量，作为抢救产后失血性休克诊断、治疗的一项客观指标，具有明显的比较优势。
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（收稿日期：2013-11-01 本文编辑：李继翔）
