高血压小脑出血早期显微手术治疗

包长顺等

[摘要] 目的 探讨高血压小脑出血的手术方法及疗效。 方法 回顾性分析2011月年1月～2013年3月泸州医学院附属医院神经外科收治的35例高血压小脑出血患者的临床资料，其中28例患者行早期开颅显微清除血肿术，7例行血肿清除并脑室外引流术，采用日常生活能力评分（ADL）判断手术效果。 结果 术后随访6个月，35例患者中死亡3例，其余32例生存者预后按ADL分级并显示出良好的治疗效果，Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。 结论 根据高血压小脑出血的具体情况，及时采取有效的外科手术治疗，清除血肿，有助于改善患者预后，提高其生存质量。

[关键词] 高血压脑出血；显微手术；小脑出血

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0055-03

高血压小脑出血约占所有高血压脑出血的10%[1]，由于病情恶化之前往往无明显先兆，容易病情突然恶化丧失进一步抢救的机会，所有早期开颅手术治疗是一种有效的治疗方法[2]。回顾性分析泸州医学院附属医院（以下简称“我院”）神经外科收治的35例高血压小脑出血患者的临床资料，所有患者均采用早期显微手术治疗，取得满意效果。现将研究结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011月年1月～2013年3月我院共收治702例高血压脑出血患者，其中小脑出血患者81例，采取早期显微手术治疗35例。35例患者中，男19例，女16例；年龄38～68岁，平均（58.5±9.2）岁；有高血压病史19例，脑梗死病史6例，冠心病史4例，糖尿病5例；发病至手术时间为3～24 h，其中26例在6 h内实施了手术治疗。

1.2 临床表现

35例患者首发症状均表现为突发眩晕、头痛伴恶心、呕吐，病情进展迅速，均有不同程度的意识障碍，中、重度昏迷12例，嗜睡至浅昏迷23例；锥体束征阳性16例，项强直14例，眼球震颤10例，饮水呛咳8例，双眼同向凝视7例，呼吸不规则5例，瞳孔散大1例。

1.3 影像学资料

所有患者均行急诊头颅CT检查，术前采用多田公式计算血肿量为10～30 mL，平均18.3 mL。小脑半球出血21例，其中右侧12例，左侧9例；小脑蚓部出血7例；混合型（小脑半球及蚓部均受累）7例；血肿破入四脑室10例；双侧脑室及三脑室扩大者14例。

1.4 手术方法

气管插管麻醉成功后，患者取俯卧位，Mayfield三钉头架固定头部，根据小脑出血部位采用枕下正中或旁正中入路，颅骨钻骨孔后，铣刀锯开或咬骨钳咬除枕骨鳞部，骨窗直径3～4 cm，剪开硬脑膜，脑穿针穿刺证实血肿腔后，在手术显微镜下切开小脑皮层，进入血肿腔清除血肿，出血点仔细止血。若血肿破入四脑室，应同时清除脑室内血肿，至有脑脊液流出，并留置引流管，持续引流。硬脑膜予以缝合或修补缝合，逐层严密缝合肌层和皮肤。对于脑积水重、术前已经出现呼吸困难、瞳孔改变及昏迷的患者，应先行侧脑室穿刺，引流脑脊液，缓解颅内压后再行血肿清除。

1.5 疗效观察

术后24 h复查头颅CT，了解血肿清除情况。术后随访6个月，采用日常生活能力评分（ADL）评估患者疗效，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复但能独立生活；Ⅱ级：部分生活自理；Ⅳ级：卧床，保持意识；Ⅴ级：植物生存状态[3]。

2 结果

35例患者血肿清除量达70%～90%者10例，> 90%者25例，无再出血情况发生。术后存活32例，生存率达91.4%；术后死亡3例，病死率为8.6%，其中脑干功能衰竭死亡1例，肺部感染至呼吸功能衰竭死亡2例。术后随访6个月，ADL评分Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。术后随访可独立生活者占为25例（ADLⅠ级和Ⅱ级），占总数的71.4%。

3 讨论

高血压小脑出血在临床工作中较为常见，其好发出血部位是齿状核，主要供血来源是小脑上动脉，部分来自小脑后下动脉[1，4]。由于位于后颅窝，代偿体积较小，且与四脑室、脑干等重要结构毗邻，一旦小脑出血可直接导致颅压增高、脑干受压，同时四脑室可因受压变形或血肿破入脑室梗阻，导致脑脊液循环通路受阻，极易形成急性枕骨大孔疝，导致患者呼吸心跳骤停[1-2，4]。因此，及时有效的治疗措施直接决定着患者的预后。

对高血压小脑出血的治疗，在手术指征方面一直存在着争议。2010年ASA关于自发性脑出血管理指南认为如小脑血肿直径>3 cm或伴有脑干受压或有脑积水表现患者宜行外科手术[5]，目前国内多数学者认同这一观点[4，6，8]，而Goldstein等[7]认为制订一个固定的小脑出血手术标准是不明智的，是否手术应根据血肿大小及有无脑干受压及神经功能的损害来决定是否手术治疗。由于高血压小脑出血病情变化快，临床上难以有效监控，所以本研究认为，手术治疗高血压小脑出血应积极主动，因为术中通过显微技术的采用对脑组织的破坏非常小，同时可以清除血肿缓解其对脑干的压迫及对脑脊液循环的影响，消除血肿扩大的可能。

对于小脑半球出血量≥ 15 mL，蚓部出血量≥ 10 mL者；环池、四叠体池或四脑室受压或消失者；血肿破入四脑室，出现急性梗阻性脑积水者；神志不清呈嗜睡状态、烦躁或昏迷者，凡具有上述指征之一均应积极手术治疗[6，8]，若条件允许，应尽早开颅手术，最好在发病后6 h内进行手术，理论上手术越早，血肿和脑水肿对脑细胞造成的损伤越轻，预后越好[2，9-10]。近来研究发现，血肿形成30 min后，其周围的脑实质即发生海绵样变，6 h后血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间延长长而加重[11-15]。同时，尽早手术清除血肿，有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物活性物质以及其他炎性介质对周围组织的损伤[14-16]。本研究中35例患者均在发病24 h内应用显微手术清除血肿，其中26例（74.3%）发病6 h内实施手术，在周围脑组织发生变性及坏死等不可逆性损害之前彻底减压，有效阻断及减轻血肿占位及出血引起的继发性损害。术后存活32例，生存率达91.4%，术后随访可独立生活者占为25例（ADL Ⅰ级和Ⅱ级），占总数的71.4%，取得良好的疗效。

目前高血压小脑出血外科治疗主要有微创血肿穿刺引流术、脑室外引流术、开颅血肿清除术三种方法[1-2，9，17-18]。微创血肿穿刺引流术适用于不能耐受麻醉及手术创伤的患者并以其较小的创伤、显著的清除血肿效果，在临床上得到迅速的发展。但是对于解除脑干受压及第四脑室受压效果不理想，对于出血急性期患者或脑疝形成需行后颅凹减压的患者不适宜。脑室外引流术更多的是一种辅助手术，主要用于血肿破入脑室造成梗阻性脑积水的治疗，但对于是否能缓解血肿造成的脑干受压目前尚不确切。开颅血肿清除术的优点是术中可以最大限度地清除血肿，止血彻底，能充分引流脑脊液及有效地行后颅窝减压减轻脑干的继发性损伤。本次研究中，35例患者全部采用开颅显微血肿清除术，术后24 h头颅CT复查显示：血肿清除量达70%～90%者10例> 90%者25例，无再出血情况发生，预后效果良好，这充分显示了开颅显微血肿清除术治疗高血压小脑出血的优势。

开颅显微血肿清除术注意事项：①对于脑积水严重、术前已经出现呼吸困难、瞳孔改变及昏迷的患者，先行侧脑室后角穿刺，引流脑脊液，缓解颅压后再行血肿清除，注意释放脑脊液时不宜过快，以免引起小脑幕裂孔上疝。②清除血肿时，不要盲目进入血肿深处，应小心将表层血肿吸除，血肿由于颅内压力差，将血肿自行由内向外膨出，即可轻易将血肿清除；双极电凝功率要小，特别是在蚓部清除血肿，避免热灼伤四脑室底神经。③血肿破入脑室时，要从破口处将血肿吸出，并置引流管，避免术后脑积水。④硬膜应严密缝合或扩大修补缝合，以减少皮下积液及颅内感染的可能。

综上所述，高血压病小脑出血发病急、病情危重，应掌握好手术指征，及早进行显微手术治疗、清除血肿、解除脑干受压、建立脑脊液循环通路，可取得良好的治疗效果。

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（收稿日期：2012-11-05 本文编辑：任 念）