椎管内阻滞用于分娩镇痛的研究进展

肖茂馨　王桂香　王瑞

[摘要] 分娩会给产妇带来非常剧烈的疼痛，怎样才能使产妇安全、无痛苦地分娩，一直是人类所追求的目标。目前，分娩镇痛方面的研究进展很快，椎管内阻滞是最值得推荐的一种镇痛方式，近几年随着椎管内分娩镇痛技术的提高和新药物的开发研究，使其具有镇痛效果可靠、运动神经阻滞小、血循环动力学影响较小、产妇满意度高等优点。本文将针对椎管内麻醉用于分娩镇痛的研究进展做一综述。

[关键词] 分娩镇痛；椎管内阻滞；罗哌卡因；芬太尼

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0029-03

分娩疼痛是大多数妇女一生中经历的最为剧烈的一次疼痛，也是妇女一生中最难忘的疼痛[1]。随着社会的日益发展，人们生活水平的提高以及对分娩质量要求的提高，寻求一种能有效减轻分娩疼痛，且对母儿无明显影响的镇痛方法，成为现代医学研究领域的重要课题，越来越引起人们的关注。分娩镇痛的方法较多，如椎管内麻醉、会阴神经阻滞、针灸法、吸入镇痛法、催眠法等，椎管内麻醉因其可靠、使用广泛、可行性高的特点已成为目前国内外麻醉界公认的分娩镇痛方法，镇痛的有效率超过95%，其优点有镇痛效果好，尤其适用于产痛较重及忍耐力差的产妇；产妇处于清醒状态，几乎无运动神经阻滞，可进食进水，也可自由活动；如需手术可直接用单纯硬膜外麻醉满足手术的需求，不需重新进行椎管内穿刺[2-3]。

1 分娩镇痛的国内外现状

世界卫生组织规定剖宫产比率为15%，而我国剖宫产率远远超出该比率，其中因惧怕分娩疼痛而放弃自然分娩的产妇一直占有相当大的比例，尤其是初产妇。与发达国家相比，我国在分娩镇痛的使用及认知上存在很大的差距。据统计，分娩镇痛的使用率在法国妇产医院可高达96%，美国为85%，英国为90%以上，而剖宫产率仅不足20%[4]；在中国，分娩镇痛使用率不足1%，剖宫产率却高达50%以上，并且还有攀升的趋势[5]，其原因有产科医师及助产士对分娩镇痛的接受程度、产妇及家属对分娩镇痛的认知和接受程度、麻醉科医师的专业技术水平及费用问题等[6]，因此，分娩镇痛技术在我国的推广是一项长期而艰巨的任务。

2 椎管内麻醉用于分娩镇痛技术的发展历程

1847年，苏格兰的James Simpson医师第一次将氯仿用于分娩镇痛，实现了人类历史上第1例分娩镇痛。1920年低位硬膜外麻醉用于分娩镇痛，并由美国医师Robert A.Hingson等发明了连续骶管麻醉；1938年，美国的Graffagnin和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛，1979年Revil于首届全欧产科麻醉会议上提出硬外麻醉用于分娩镇痛为最有效的方法，1988年首次报道将硬膜外自控镇痛技术（PCEA）用于分娩镇痛[7-8]。自90年代后期我国许多省市相继开展了腰硬联合麻醉分娩镇痛法，并取得了较好的镇痛效果，随着分娩镇痛新药、新技术的研究应用，分娩镇痛方法得到了逐步完善。

3 椎管内阻滞分娩镇痛的方法

3.1 硬膜外自控镇痛

硬膜外自控镇痛（PCEA）是目前国内外最为常用的硬膜外镇痛方法，也是效果最好的分娩镇痛方法。PCEA是经硬膜外腔注入低浓度局麻药复合阿片类镇痛药，产生镇痛功效的同时没有感觉和运动神经阻滞，产妇可根据自己对疼痛的耐受程度控制给药，使用药更加及时，可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，节省药物的用量，减轻相应药物的副作用，以最小剂量达到最佳镇痛效果，且副作用最小；Singh等[9]研究表明PCEA持续给药比间断给药效果更好，对母婴无不良影响。Capogna等[10]认为间断给药，产妇的运动神经阻滞程度及器械助产率更低；Wong等[11]认为相同浓度的局麻药间断硬膜外给药产妇每小时用药量明显降低，而产妇满意度明显提高。

3.2 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞

蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（CSEA）是标准硬膜外的一种替代疗法，向蛛网膜下腔注入低浓度局麻药复合小剂量阿片类药，然后进行连续或间断硬膜外镇痛，它结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，需要时再从硬膜外持续给药，可随时延长镇痛时间，经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药可直接与背角的阿片受体结合，镇痛起效快，运动神经阻滞很小，此法具有起效快、镇痛明确的优点[12-13]。CSEA与PCEA相比，镇痛优缺点各家观点不尽相同，Goodman等[14]认为镇痛后30 min内，CSEA有更好的效果，患者宫颈扩张速度比PCEA快；Pascual-Ramirez等[15]发现CSEA与PCEA相比并不缩短产程，但是瘙痒、恶心呕吐、头晕的发生率增高；Wilson等[16]研究认为，向硬膜外腔注入大量局麻药可能造成产妇的远期并发症，其中最主要的是头痛、腰痛和大小便失禁等，而CSEA或者硬膜外使用小剂量局麻药对产妇没有明显的影响。

4 药物的选择

4.1 局部麻醉药

4.1.1 盐酸罗哌卡因 罗哌卡因是一种新型的酰胺类长效局麻药，它对中枢神经系统以及心血管系统的毒性较布比卡因低，作用持续时间长，起效快，而且对子宫胎盘血流以及新生儿无明显的影响，具有麻醉和止痛双重作用，且小剂量时产生感觉阻滞[17]。其安全范围宽，在分娩镇痛中应用较为广泛[18]。常用药物浓度：0.0625%～0.1500%罗哌卡因联合阿片类药（0.4 μg/mL舒芬太尼或2 μg/mL芬太尼），是较为理想的分娩镇痛药[19]。

4.1.2 左旋布比卡因 左旋布比卡因是布比卡因的异构体，其理化特性及镇痛效果与布比卡因相仿，但其毒性远低于布比卡因，对感觉神经阻滞比对运动神经更有效，因此具有更广泛的应用前景，有研究显示：高剂量的酰胺类局麻药用于分娩镇痛时，以左旋布比卡因对下肢运动神经的阻滞作用最弱[20-21]，但是目前还没有充足的证据证明椎管内阻滞镇痛应首选左旋布比卡因。

4.2 阿片类药物

阿片类药物用于分娩镇痛不引起运动神经阻滞及低血压发生，常与局麻药联合应用，可以减少25%的局麻药用量[22]。

4.2.1 芬太尼 国内最常用于椎管内分娩镇痛的阿片类药物是芬太尼，较其他阿片类药如吗啡、哌替啶等起效快、效能强、心血管稳定性高，是首选的分娩镇痛药物[23]。小剂量硬膜外注射芬太尼对于缓解宫缩痛效果较好，并且作用时间短、剂量小、血药浓度低、对新生儿几乎无抑制作用[24]。

4.2.2 舒芬太尼 新型阿片类药物舒芬太尼的脂溶性比芬太尼强，其镇痛效应更强，作用时间也更长，用于硬膜外分娩镇痛更有其独特的优越性[25]。舒芬太尼在硬膜外麻醉行分娩镇痛中多与局麻药合用，很少见其单独使用[26-28]。

5 椎管内阻滞用于分娩镇痛时机的选择

由于活跃期（宫口开大3 cm至宫口开全）疼痛剧烈，许多医院将椎管内分娩镇痛的开始时间定为第一产程活跃期（宫口开大3～4 cm），并且在临床上应用已非常普遍。随着对镇痛要求的提高，开展潜伏期分娩镇痛，实现全程无痛分娩，已成为关注的热点。有些研究认为潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速度，可使产妇腹肌和肛提肌松弛，对胎头压迫盆底肌肉的感觉减弱而影响了产妇屏气用力，及易导致第二产程的延长。许多研究表明在第一产程潜伏期开始分娩镇痛剖宫产率较高[29-30]，然而，几个随机研究表明在潜伏期与活跃期实施硬膜外分娩镇痛，剖宫产率和器械助产率差异无统计学意义[31]；Malvasi等[32]认为分娩早期施行硬膜外阻滞镇痛以及使用小剂量局麻药并不会增加胎儿头盆不称的发生率，也不增加难产发生率；罗宝蓉等[33]比较了潜伏期（宫口<3 cm）与活跃期实施硬膜外分娩镇痛，结果显示在产程时间、缩宫素使用率、分娩方式等方面无明显差异。车荣华等[34]研究亦表明在潜伏期实施硬膜外镇痛可以使第一产程活跃期缩短，而对第二、三产程长短无影响，既不增加器械助产率和剖宫产率，也不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。2007年美国产科麻醉临床指南和中国产科麻醉专家均肯定了潜伏期实施分娩镇痛的可行性[35]。但国内许多研究显示潜伏期给予镇痛有产程延长趋势，尤其是第二产程延长，因此一些产科医生在宫口开至9 cm左右就停止镇痛了，而国外是镇痛至会阴缝合完毕为止[36]。

6 椎管内麻醉用于分娩镇痛的并发症

椎管内阻滞用于分娩镇痛可能发生的并发症有：①硬膜外阻滞不全，镇痛效果不佳；②长时间输注麻醉药，出现运动阻滞；③阻滞平面过高，容易出现低血压；④易出现尿潴留、皮肤瘙痒、头晕、恶心、呕吐等药物副作用；⑤穿刺直接损伤脊髓神经根。在实施椎管内阻滞后，操作不当可发生硬脊膜穿破，导致头痛、硬膜外腔血肿、感染、背痛等并发症。有研究表明，大多数神经系统并发症与怀孕和分娩有关，而椎管内阻滞与产妇背部疼痛的发生率无明显关系[37]，严格无菌和细致操作在很大程度上可以预防硬膜外感染、穿孔及永久性神经损伤[38]。

7 总结

目前有关分娩镇痛的临床研究有很多，所得结论各不相同，不同给药时机、不同药物、不同镇痛方法都是得出不同结论的重要原因。新的分娩镇痛技术及强效阿片类药物和新型局麻药的临床应用，提高了分娩镇痛水平，减少了不良反应，增加了安全性。总之，随着新型药物和技术的不断改进和应用，必将不断提高我国分娩镇痛的水平，减轻产妇的痛苦，确保母婴安全。然而，关于分娩镇痛尚有很多问题尚待解决，需要我们不断努力，研究更安全、更有效的分娩镇痛手段。

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（收稿日期：2013-10-29 本文编辑：任 念）