外伤后股骨头缺血性坏死的法医学鉴定1例

郭静松 孟武庆

外伤后股骨头缺血性坏死的法医学鉴定1例

郭静松 孟武庆

股骨头缺血性坏死是临床较为常见的疾患，其最常见的三大诱因是髋部外伤、股骨颈骨折，大量饮酒，激素类药物使用史。文章所载法医学鉴定案例为高坠伤后较短时间出现股骨头缺血性坏死且发展迅速，并将之鉴定为与高坠伤存在因果关系。

法医学鉴定；外伤；股骨头缺血性坏死

一、案情摘要

李某，男，53岁，2011年4月4日在石料厂工作时不慎从高处摔落在一块石头上，伤及右髋，局部疼痛，当地诊所予以“舒筋活血”药物进行治疗，不见好转；五周后即2011年5月13日，就诊于某大学附属医院，诊断为外伤后股骨头损伤，右侧股骨头缺血性坏死。李某向该石料厂索赔未果，遂起诉至法院；法院委托鉴定中心，就李某伤后股骨头坏死与外伤是否存在因果关系及参与度进行法医学鉴定。

二、法医学鉴定

（一）体格检查

被鉴定人神清语利，查体合作，单拐入室。查右小腿中段内侧见8.2cm×5.1cm片状软瘢痕，右小腿明显肌萎；跛行步态，右跨步相延长，落地相缩短；右腹股沟中点压痛呈阳性；右下肢肌力：远端肌力Ⅴ级，近端肌力因疼痛无法检查；右髋关节被动活动度为屈曲600、后申100、内收200、外展300；双下肢长度均为95 cm；双大腿周径（髌骨上缘上10cm）左/右=50.1/47.5cm；双小腿周径（髌骨下缘下10cm）左/右=36.5/32.0cm；生理反射对称，未引出病理反射。

（二）阅片

2011年5月13日髋关节CT平扫（图1）示：右侧股骨头表面不光滑，形态不规则，股骨头内见条形高密度影，右髋关节间隙稍宽，提示右侧股骨头缺血性坏死。

图1

2011年6月14日髋关节CT平扫（图2）示：右侧股骨头密度不均匀，内可见斑片状稍低密度影及条状高密度影，右侧股骨头下可见点状致密影；髋关节间隙存在；髋臼边缘及耻骨边缘变尖。印象：考虑右侧股骨头缺血坏死改变，髋关节轻度骨质增生改变。

图2

2011年6月15日髋关节MRI平扫（图3）示：股骨头呈圆形，其内可见大片状稍高信号，右侧股骨颈也可见相似信号，右侧髋关节腔内可见长T1长T2信号，关节间隙均称，无变窄；关节囊未见肿胀，其内未见异常信号。印象：右侧股骨头异常信号（右侧股骨颈亦受累），右侧髋关节积液，炎症待查。

图3

2012年6月4日X线片（图4）示：右侧股骨头缺血性坏死，股骨头变扁。

图4

（三）鉴定意见

李某右侧股骨头缺血性坏死与此次外伤之间存在部分因果关系，其疾病发生和发展是外伤和自身特点共同参与形成的结果。

三、讨论

（一）股骨头坏死的诱发原因

股骨头缺血性坏死是临床较为常见的疾患，诱发原因多达数十项，但最常见的三大原因是：其一，髋部外伤、股骨颈骨折；其二，大量饮酒；其三，激素类药物使用史。髋部外伤造成股骨颈骨折后引发股骨头坏死的几率较高，而股骨颈骨折又分为三型，即头下型、颈中型和基底型；离头越近坏死率越高，头下型的缺血坏死率﹥30%。国内外大量文献报道，股骨颈骨折致股骨头缺血性坏死的发生率波动在4%～40%。国外学者Barnec等报道了1503例头下型股骨颈骨折，随访3年，12%（183/1503）的患者出现塌陷性坏死；国内学者蔡汝宾综合大量文献后形成结论报告，股骨颈骨折致股骨头缺血性坏死的发生率为23%，而国外报告的发生率则高达37.2%[1]。因此，髋部外伤后引发股骨头缺血性坏死是一个可预见的、不可完全避免的、一经发生后果非常严重的并发症。

本例被鉴定人有非常明确的重度髋部高坠伤史，术后5～6周时发现股骨头坏死并逐渐加重，因此原始损伤是重要诱因，与股骨头坏死存在相当的关联度。

（二）血供障碍与股骨头坏死的关系

1920年著名学者Phemisterde的报告里就已阐明，股骨头血液供应的主要来源可概括为三组：其一，囊外动脉环，由旋股内、外动脉围绕股骨颈基部形成，旋股内动脉组成环的内、后及外侧；旋股外动脉组成其前部。此环除发出关节分支、肌支和骨支外，又分别自内、后、外及前4个方位发出4个升支，称为“颈升动脉”，给股骨头和股骨颈供血，其中外及内颈升动脉，尤其是外颈升动脉比较恒定、粗大，成为主要的血液供给来源；前及后颈升动脉的重要性较小。其二，圆韧带动脉，较细小，仅供给股骨头圆韧带窝附近小范围的血液。有些圆韧带动脉随年龄的增长而闭锁，因此对股骨头血液供应的作用不大。但当股骨头外侧骺动脉损伤后，未闭锁的圆韧带动脉可扩大其供血的范围。其三，骨干营养动脉，在生长过程中，股骨头骨骺和干骺端的血液分别由骺动脉及干骺端动脉供应，两组动脉互不通过骺板。外侧骺动脉及上干骺端动脉均来自外颈升动脉。因此外颈升动脉的损伤势必引起股骨头缺血[2]。任何引发股骨头缺血的因素均有引起股骨头坏死的可能性。

（三）股骨头坏死如此迅速的原因

一般情况下股骨头缺血性坏死发生和发展过程较为缓慢，多于伤后数月或数年后才逐渐出现股骨头缺血性坏死的临床症状和体征，这可能与股骨头损伤而致营养障碍和髋关节由损伤到重新恢复正常的时间有关系[3]。而本例特殊之处在于，李某于外伤后5～6周即出现右侧股骨头缺血性坏死的早期表现并迅速发展，呈进行性加重表现，同时未发现明显的股骨颈骨折影像，但由于有明确的外伤史且对侧股骨头未出现明显坏死征象，基本可排除激素、饮酒和自身疾病的原因。那么，如此短时间内即出现股骨头缺血性坏死表现并迅速发展可能与如下因素有关：其一，被鉴定人李某股骨头周围滋养血管的侧支循环网能力偏低。其二，股骨头滋养血管本身细长，易受到损伤；静脉回流血管长，导致压力较低，血液回流不好，极易引发血供障碍。其三，滋养血管分支角度较小。因此分析认为外伤因素导致李某股骨头血供损伤的结论是科学客观的。

综上，被鉴定人李某右侧股骨头缺血性坏死与高坠伤之间存在因果关系。

[1]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.[M].北京：人民军医出版社，2010:97-103.

[2]黄家驷.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：2845.

[3]冯传汉，张秩良.临床骨科学.[M].北京.人民卫生出版社，1973.

（责任编辑：刘牧宇）

One Case of Forensic Identification of Avascular Necrosis of Femoral Head after Injury

Guo Jingsong Meng Wuqing

Avascular necrosis of femoral head is a common clinical disease,which has three common triggers: a hip injury,femoral neck fracture,heavy drinking and history of hormonal drug use.This article reports one forensic identification case in which avascular necrosis of femoral head happens shortly after high fall injury,and it has progressed rapidly and has been identified as causal relationship with the high fall injury.

forensic identification;injury;avascular necrosis of femoral head

郭静松，北京明正司法鉴定中心法医师。孟武庆，北京明正司法鉴定中心主任法医师。