医疗纠纷的深层原因及对策研究*

黄显官 王海容 石俊华 程文玉

医疗纠纷的深层原因及对策研究*

黄显官 王海容 石俊华 程文玉

医疗纠纷的表象是医患双方之间的对立和冲突，实质是社会建设和治理过程中的缺陷所衍生出的结果，需要用创新机制来完善。文章结合我国的宏观经济环境和微观管理制度，深入剖析医疗纠纷产生的深层原因、难以调处的症结和核心矛盾，提出保证医疗市场的供给平衡、建立诚信机制、加强对患方的心理疏导、给予恰当的损害赔偿等途径，以有效地预防、化解医疗纠纷。

医疗纠纷；医疗资源；权益；信任

患者在医疗过程中，对院方提供的医疗服务及其结果认知不一致，则发生医疗纠纷；双方的诉求不一致且不能达到平衡点，则会导致纠纷升级。目前医疗纠纷易发、高发，由于解决不及时、不公正而引起的恶性伤医事件愈加频繁，给医患双方均带来了严重伤害。然而，社会民众对医方同情者少且借机伤医发泄愤恨和不满、同情患者的人数居多。导致这样的结果是因为医改严重滞后，长时间损害患者权益的欠债积压太多，惨淡的现实已经麻木了众人的心、扭曲了价值取向。这种现象给相关管理者敲响了警钟，如果不适应社会的发展加速医疗改革，因医疗纠纷导致的社会积怨将会更多、更复杂，由此造成的社会危害性将会更大；而导致这样情感错位的现象，也充分说明了社会建设和社会管理方面存在着缺陷。因此，需要以完善和创新社会建设管理、有效预防医疗纠纷的发生和促进医患关系和谐为基础，提出制度、政策和法律方面的措施。

一、医疗纠纷产生的深层次原因分析

要解决好医患纠纷，就得对其产生的深层原因有清楚的认识，这是提出解决措施的先决条件。

（一）医疗纠纷中双方诉求差异大，缺乏快速找寻平衡点的机制

医疗纠纷中患者的思维往往是：医院是强势的一方，资产规模大，社会影响广，社会资源广，占有患者医疗资料，普通的患者个体不具备时间、精力和能力与之抗衡。在不信任医院、自身孤立无援的情形下，患者只能靠胡搅蛮缠的方式或者借用社会专业的“医闹”人员来扩大影响，以期引起社会的关注从而给医院施压，产生一些利于自身的结果；而有权势和社会关系的患者，更会靠后台力量支持借机闹事来扩大社会影响向医院施压，一方面挣得面子、促成对责任医生进行惩戒，另一方面获得极好的赔偿待遇。

而作为医院的一方也有苦衷：一是误诊等情形在医学上本来是可以容忍的小概率事件，然而被患者和社会无限放大，扰乱了正常的秩序并造成了负面影响；二是权势干预，迫使院方不得不突破制度违规操作，导致自己给自己抹黑；三是医院缺乏赔偿机制，对患方要价极高的要求无法满足；四是医生的劳动强度大、对责任认定较难，动辄就处罚，极易挫伤职工积极性；五是部分意外结果是患方不配合的结果；六是医生迫于压力和降低风险，采取了保守治疗方案，结果病情快速发展演变为不可控而导致意外。

双方的诉求差异较大，院方一般不会私下接受患方所要求的高额补偿或赔偿，且态度较为坚决，行动按部就班，坚持走鉴定和司法这样时间较为漫长的途径。作为患方，难以接受院方在医疗过程中的原错和后续处理过程中怠慢等后错，且对后续处理的公正性持怀疑态度，故多重因素叠加产生激化、催化效果，于是极易导致纠纷升级酿成恶性刑事案件。

（二）管理机制和政策导向不当，致使医改欠账，医患双方为此买单

1.医疗资源总体严重不足且分布不均，优质医疗资源过分集中，结果导致医生工作强度增大、患者权益受损。

患者往往被优质医疗资源所吸引，扎堆于知名大医院，导致人均享受的医疗资源下降、人均诊疗时间缩短、人均床位数下降，同时医生的工作负荷也会增加，医生的精力会变差、解释性语言会减少。患者与医生之间直接接触所产生的不快、隔阂和误解，经过长时间的积累，就会形成“医生冷漠无情、只认钱不认人”的负面群体印象。造成这一现象的因素主要有以下几点：

一是国家总体投入不足。全面启动医改四年以来，国家共计投入财政资金为2.2427万亿元，占财政收入比从2009年的4.4%到2012年的5.7%，而美国在2000年即占20.5%、德国1998年即占18.89%。从这组数据的对比中，可以看到财政投入的巨大差距，在这种情形下将公立医院推入了类似自我发展的模式，由此产生了众多的乱象。

二是对基层医疗配置缺乏强有力支持政策。按照目前人口的收入消费水平、城乡结构来看，需要满足基本需要的人数占绝大数，因此医疗卫生这类公共服务应当与此相适应，优质医疗资源不能上收、应当下沉，应当形成以基本需要为基础的正金字塔型结构。

然而在实践中，在医院总量增长不多的情形下，只注重医院的升级，由此而加剧了看病难、看病贵的情形。因为在医院升级的过程中，将会投入更多的资金配置仪器设备等硬件以及人才等软件，集中了优质医疗资源，而根据优质医疗资源吸引患者的原理，升级后的医院将会更加拥挤；另外，升级后的医院的收费标准也将同步提高。

从表1可以得到这样的信息：未定级和一级医院占区间为62%～65%，二级医院占比介于28%～32%，这样的结果与实际基本一致。而这样发展的结果，导致由于未定级及一级医院的医疗资源差，吸引不了也留不住患者，而二级医院相对较少，也无法承担由低到高的过渡作用，因此有关部门必须做好规划，大力发展二级医院，提升其比重。根据国外发达国家的经验，可以优化成这样的结构：三级医院∶二级医院∶一级及未定级医院=1∶4∶5。

表1 全国医院级别结构比较图（单位：所）

三是对民营和社会资本的进入作了太多的限制，民营医院发展缓慢、规模小，无法有效分流患者。

表2 全国公立医院与民营医院数量及诊疗量对比图

从表2中可以获得如下信息：近几年民营医院的数量有所发展，年均增长率为17.5%，但是，这种数量的增长并未带来实质内涵的增长，尽管数量占比由2010年的33.97%增长到2012年的42.24%，但诊疗量的增长率却极小，这说明民营医院并未发生实质性增长。分析其主要原因，在于设置民营医院的限制性条件太多，严重束缚了其发展的手脚——一是批准设立难，二是建设较大规模的综合性民营医院难，三是同等享受医保政策和人才政策难，于是小打小闹、自生自灭的民营医院自然无法有效地分流患者，公立医院依然维持着一枝独秀的霸主地位。

2.以药养医的体制致使医院的公益性逐渐丧失，结果导致患者权益受损。

对于公立医院来说，在国家财政拨款差距较大的情况下，出于自身发展的需要，只得利用自身的一切有利条件去赚取利润；其中最为突出也是患者最为反感的，就是采取垄断式的方式高价销售药品及高值医用材料的获利行为。尽管实施医、药分离的呼声很高且持续时间很长，但国家迫于财政支付的压力，也就只能小修小补，以致医、药捆绑体制始终处于一种被默许的状态。

以药养医的做法让医院通过剥夺患者对药品和材料的自由选择权来获得超额利润，严重损害了患者的权益；尤其对于低收入家庭，这往往就会成为引发恶性冲突的导火索。[1]

3.医疗事故鉴定等机构属性失独，患者对其结论多持抵触情绪，纠纷止于此的少之又少。

目前的医疗事故鉴定机构的专家成员多来自辖区内的医院，且其主管部门多数与医院一样同属卫生行政管理机关，因而在此背景下诞生的鉴定机构具有利益关联、同行照顾、低成本内部交易等天然缺陷，导致其独立性差，鉴定结论的公信力差，故依据该结论进行调解、裁决，患者的接受度不高。

（三）医疗内部管理机制缺陷加重了医患之间的矛盾

1.医院不当分配体制扭曲了价值观、引发了程度更重的逐利行为，结果导致患者权益严重受损。

以科室所创造的的收入和利润作为分配基础的分配制度，产生了严重错误的导向，引发了科室之间争抢病人、对病人使用大处方（数量多且为高利润药品）、有意更多地使用辅助检查和化验、延长或者缩短住院时间等丑陋行为，结果对患者权益造成了极大的伤害。

支持医生高收入的一个重要理由，就是医生是高危职业、具有高风险；因此为了抵御医疗损害赔偿的风险，平常就得取得高收入，其中就包含了一部分赔偿的风险基金储备。医生职业具有高风险是不争的事实，但这不能成为以损害患者权利为基础来获得高收入的理由。要解决这个问题，需要由国家建立健全医疗损害赔偿分担机制，由保险公司、医院、医生和社会共同分担，以便切实地解除医生的后顾之忧。

另外，医院为了防止欠款的发生，将催收款项的责任落实到了具体的科室，于是就会出现欠钱即停医停药的现象。这种现象看似残酷，却也反映出医院的无奈，但患者并不会理解，只会给医院戴上冷酷无情、唯利是图的帽子。

2.信息透明度差，权力干预色彩重，导致医疗资源的分配更加不公，激起更多的愤怒。

医疗资源的使用，需要遵循公民健康权益不分贵贱均应得到尊重和保护的原则；一旦错位，受损害的利益群体更大，反抗的力量更猛。在医疗资源本就很紧缺的情况下，由于信息不透明、制度约束松软等原因，导致权势者抢占、多占、浪费医疗资源的现象屡见不鲜；这对于无力改变现状的老百姓来说，增添的是愤怒，愤怒的指向自然是医院及医生。

医院的管理制度被权势者撕裂，这说明：一是医院的制度有漏洞可钻，留有暗箱操作的空间；二是权力缺乏约束，权势者视普通老百姓的利益为儿戏；三是缺乏应有的监督和处罚机制，而任由医院管理者与权势者的随心所欲无法得到有效遏制。

3.患者病情信息共享困难，以致一旦发生意外，医生将会成为直接的泄愤对象。

在患者治疗的过程中，医生由于精力有限、掌握专业知识不对称而沟通困难、减轻患者的心理负担等原因，未将检查结论或者治疗方案、对病情的预测等信息与患者及时沟通解释，以致患者及其家属对极端的结果没有任何思想准备，因而当不利的结果发生时，患者及其家属将会极度愤怒，并极有可能采取非理智行为予以报复。[2]

4.社会上将事关医生诸如误诊等各种负面因素交织在一起传播，形成了负面的医务工作者群体印象。

医生误诊现象是不可避免的，这本是客观的事实，但在现实生活中并不被理解和接受，患者对此没有一定的心理准备和包容度，往往会借误诊产生的不良后果扩大其负面效应，于是医生不负责任、技术低下、态度冷漠、唯利是图等负面因素交织在一起，慢慢地形成了关于医生群体极度负面的印象。患者在带有如此成见的情况下，怀着戒备的心理走进医院求诊问药，一旦受到自认为不公正的待遇，自然就会借机发泄。

（四）社会配套措施不足，致使医患双方利益均受损

其一，医疗损害赔偿的分担机制尚未建立，给医生产生了一定的压力；而为抵御风险，医方多途径攫取更多收入成为一种貌似正常的理由，结果导致患者权益受损。

其二，患者缺乏有效维权模式选择。患者维权时需要时间、精力、证据并花费财力，一定程度上还需要过硬的社会关系，而普通患者往往是不具备这些条件的，于是只能采取胡搅蛮缠、甚至一些极端的伤医行为来引起社会的关注，期望借助社会力量来维权。

二、医患纠纷难以和谐解决的症结分析

（一）信任缺失

以药养医的体制、内部激励多挣多得的分配机制、权力因素无端干预医疗资源分配使用的强权现象、优质医疗资源稀缺且过于集中导致患者无法愉悦有效地得到诊疗的现实、对医方负面的群体印象、不公正裁决和判决案例的不利影响等等，这些状况均使社会、患者失去了对医院和医生的基本信任，双方始终处于一种对立状态；一旦发生医疗纠纷，患方均以先入为主的负面印象为基础将自身调节为攻击状态，使用各种力所能及的方式、动用一切可用的社会关系来表达自身的诉求。

由于不信任医生而产生的戒备心理，导致患者也会出现不遵医嘱、不配合治疗的现象，这在一定程度上也会影响治疗效果，而最后患者是要把账算给医生的。

（二）收集和固定证据难

在诊治的过程中，患方并不能全面掌握和固定事关自身包括诊断报告、用药清单、病历等在内的诸多资料，故一旦发生医疗纠纷，患者往往毫无证据；而院方在占有全部资料的同时，还有时间和空间对所有资料进行利己处理，包括更换、更改、毁灭、添加、删减等多种作弊手段——尽管其结果与患方的回忆有差异，致命的是患方并不掌握证据，以致要么只能忍辱接受院方的处理意见，要么就拼尽全力以换回公道，现实中出现的就多是后一种情形。

（三）公正性差

由于医疗事故鉴定机构等其属性失独，权势因素干预鉴定、裁决和判决结果而主导医疗纠纷走向，患方缺乏证据资料等原因，导致部分案例违背公正原则、患者无法得到公正的待遇，于是部分走极端的患者就会通过上访、破坏、伤害等行为为自己维权，结果落得多方皆输的悲惨结局。

失控的权力撕裂了本不完善的管理制度，以一种蛮横的行为抢占了本应平等分配的医疗资源并蛮横地干预医疗纠纷的后续调处事项，权势者凌驾于法律和制度之上为所欲为，而法律和制度之下的老百姓却被严格约束，社会因此积累了极大的矛盾。[3]

（四）患者期望值与现实的落差过大

患者普遍缺乏医学知识，存在“医生万能”的错误认知，当结果与期望出现差异时，直接将愤恨撒到了医生的身上。患者到医院求医时，与院方确实形成了合约关系，医院一方有责任尽全力为患者服务，但是由于个体体质差异和适应性不同、病情的复杂程度和危急程度不同、多病种交叉后的发展趋势不同、存在未认知的病理机制等多方面的原因，常常会出现非可控的意外结果，这本是正常的，但患方往往无法接受，他们总是将不好的结果归咎为医生的失职，由此产生很难调和的矛盾。

三、构建和谐医患关系的对策分析

（一）保证医疗市场的供给平衡，形成买方市场结构

一旦医疗资源足够丰富且分布均匀，形成买方市场结构，患者的就医环境就会得到极大的改善，可以按照规定有序地接受医生全面细致的诊疗、自由选择、自主消费；医生在这种环境里，劳动强度将大大降低，可以有充沛的精力为患者详细诊疗和解释，及时疏解患者心中的疑问，做好与患者之间的沟通。

为了实现医疗资源足够丰富的目标，除了国家财政大力投入建立公立医院以外，还需要取消一切限制性规定、采取鼓励措施让社会资本和民间资本办医疗，如此既可以丰富医疗资源，又可以倒逼公立医院加快改革步伐；公立医院要坚持公益性为核心不可动摇，管办分离，开办的责任可以交给国资委，监管的权力交给卫计委，严格监管下才能将许多设计本来很美好的制度落到实处；必须破除以药养医的陈旧体制，同时医院的分配制度需要改革，要将其引导到追求技术进步、全心全意为患者服务的轨道上去，采取多项激励措施调动医务人员的积极性，包括重奖技术进步、重奖医德医风模范者、完善医疗损害赔偿分担机制等等。

十八届三中全会所通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，“支持非公有制经济健康发展。非公有制经济在支撑增长、促进创新、扩大就业、增加税收等方面具有重要作用。坚持权利平等、机会平等、规则平等，废除对非公有制经济各种形式的不合理规定，消除各种隐性壁垒”；“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围”。在此政策的指引下，在统一的行业监管制度下，不同经济性质的医院共同发展，形成统一开发、竞争有序的市场格局，一方面会促使医院走自我约束、自我完善、追求质量和效率之路；另一方面，患者可以充分行使自主权享受到丰富优质的医疗服务。

（二）建立诚信机制，解除患者的后顾之忧

首先是在硬件方面要有支撑的条件，利用现代高度发达的科学技术建立信息平台，以保证证据（文字、图像、影音等）固定，对此要坚持三原则：脱手即独立、录入即永久、发生即自启。“脱手即独立”，是指事关患者的所有资料一旦完成就不再受当事人的支配，它能客观独立地存在。“录入即永久”，是指录入电脑、仪器设备的资料，一旦录入就得永久保存，不得删除毁坏；若需要修改时，也只能另行录入修改的原因及新修改的资料，对原始资料不能作任何操作；对于发药、配药、注射药物、提取患者生化检品、手术等关键环节实施远程录像，且录像资料不由院方控制，而由独立的第三方（如医疗事故鉴定机构等）上锁保存，需要时由包括患者在内的多方人士到场后解锁提取。“发生即自启”，是指一旦接收到当事人一方的请求信息，即有权控制机构开启纠纷调处状态，所有的证据资料立即自动上锁，处于冻结状态。[4]

其次，医院需要建立铁的制度，始终坚持制度面前人人平等。现在医院的很多制度设计都是获得众人首肯的，但在执行中走样，召来众多责骂声，其中的原因就在于管办一体、监督缺位的管理体制。实现管办分离，既可以扩大医院按照市场规律的自主经营权，又可以实现第三者的独立监控，这样就可以促使医院运行在良性发展的轨道上。

最后，严禁权力因素对资源配置和调处的无端干预。权力本为民用，一旦私用，就会扰乱秩序、破坏公平；尤其在资源紧缺、人命关天的医疗领域，一旦权力放纵进行无端干预，更易引爆矛盾，引起的负面效应将会成倍放大。因此，医院以及调处机构必须在保持自身独立的前提下，将权力限制在外；对于违规者，一旦被查实，则需要对权力施予者和接受者予以严惩，以净化环境。

一旦建立了上述的诚信机制，发生医患纠纷时，患方也就不会再大动干戈，能够以平静心情等待公正的处理结果；医院一方也会为此节省大量的人力物力，整个医院秩序就会维持在平稳有序的状态。

（三）加强对患方的医学知识辅导、心理疏导和情感缓冲隔离释放

在诊疗过程中，为了消除患者抵触的情绪，就需要有及时的医学知识辅导，让患者真正了解自己的病情和备选治疗方案，让患者参与治疗方案的制定，对各种可能结果作好心理准备，取消霸王条款类的格式文书，而代之以人性化的书面资料或者录像资料；建立医患纠纷处置缓冲隔离带，让患方平复心情、从暴怒激愤状态回归理智，同时再配以心理疏导，结果可以获得化干戈为玉帛的效果。[5]

患者心理承受达到临界点时，需要的是平缓疏通，而如果稍有反向作用力就会酿成大错。例如在久病不愈、精神疾病、意外死亡、高昂的医疗费、隐私泄露、人格侮辱、疑问积累等情形下，均需及时采取柔性的疏解办法予以减压，避免刚性强压所带来的极端结果。

目前国家卫生和计划生育委员会与公安部共同发布指导意见，要求全国二级以上医院保安员数量不低于在岗医务人员总数的3%、不低于日均门诊量的3‰，20张病床需配备1名保安，但这只能治标、不能治本，只可以起到一定缓冲隔离作用，前置医学知识辅导和后续诸如心理疏导等措施也应该跟上，才能获得好的效果。

（四）给予恰当的损害赔偿

每当发生医疗纠纷时，患者的诉求主要有两点，一是需要知晓事实真相，要一个公正的说法；二是需要得到恰当的赔偿。前者在实现证据实时固定、独立权威机构实施公正调查的基础上是可以实现的，而后者则需要如下的配套措施综合实施才能实现：首先是国家的赔偿标准与物价上涨指数相当，不能长时间保持低标准不变；第二是需要建立医疗损害赔偿分担机制，这样才能保证有人出钱。而建立医疗损害赔偿机制，需要国家行文推行强制保险，医院及医生均需投保，届时保险公司代为审查核实资料并赔偿，特殊情况下医院和医生可以适当给予额外补助或救济。

患方能够及时、公平地获得恰当的医疗损害赔偿，可以起到较好的示范、抚慰、安定效应，在此规范化运行环境里，患者的戒备和担心将会慢慢解除，恶性伤医事件、“医闹”事件就会逐步减少、消失。

[1]李德成,雷寒.医患关系法律属性和伦理属性探讨[J].重庆医学,2013（7）:824-825.

[2]李军,孙丽丽.论我国医患纠纷中双方权利保护存在的法律问题及其对策[J].医学与法学,2014（1）:37-40.

[3]张光敏,蔡鹏飞,罗刚.论我国医疗纠纷第三方调解机构独立性的提高[J].医学与法学,2013（5）:80-83.

[4]龚俊华,何堃,龚建平.从解决医疗工作者的困境破解医患关系难题[J].医学与法学,2013（3）:60-62.

[5]束雅春,彭志行,薛明新，等.患者与医务人员不同视角下医患关系的认知调查与对策分析[J].中国卫生事业管理, 2013（3）:178-180.

（责任编辑：向歆）

Research on the Underlying Causes and Countermeasures of Medical Disputes

Huang Xianguan Wang Hairong Shi Junhua Cheng Wenyu

Superficially,medical dispute is the opposition and conflict between doctors and patients,while its essence is the consequence derived from the defects in the process of social development and governance,which needs to be improved by innovative mechanism.Combining with the macroeconomic environment and micro management system in our country,this paper further analyzes the underlying causes,the problems difficult to mediate and the core contradiction of medical disputes,puts forward the countermeasures such as guaranteeing the supply balance of medical market,establishing credit mechanism,strengthening psychological counseling of the patients, and giving proper compensation so as to effectively prevent and resolve medical disputes.

medical dispute;healthcare resource;rights and interests;trust

本文系2013年度国家社会科学基金立项资助项目“以医疗纠纷为视角完善和创新社会建设管理研究”（项目编号：13XSH009）的阶段性成果。

黄显官，泸州医学院高级会计师，主要研究方向为财务管理及社会医疗保险基金管理。王海容，泸州医学院科技处助理研究员，主要研究方向为医事法律。石俊华，泸州医学院教授，主要研究方向为医药卫生法学。程文玉，本文通讯作者，泸州医学院教授，主要研究方向为医事法律。