论我国医疗风险应急处置技术SOP*

姜鑫 霍原 张赫楠

◆临床医与法

论我国医疗风险应急处置技术SOP*

姜鑫 霍原 张赫楠

医疗风险应急处置技术是现代社会医疗风险管理体系中非常重要的环节，其规范性与科学性对于医疗风险应急处置技术的效果至关重要。文章围绕医疗风险应急处置技术SOP展开阐述，界定了医疗风险及应急处置技术SOP，重点阐述医疗风险应急处置技术SOP的内容，从明确相关定义、组织体系及职责、应急处置预案、处置技术流程、责任追究等方面进行了论证，目的是构建科学的医疗风险应急处置技术SOP，以期更好地实现医疗风险的科学、有序处置。

医疗风险；应急处置技术；SOP；风险管理

一、医疗风险与应急处置技术

（一）医疗风险

“风险”（Risk）一词源于意大利语，原义为客观的危险；经过200多年的历史演变，风险被视为影响个人或群体的特定方式，体现为“遇到破坏或损失的机会或危险”。美国学者Arthur Williams将“风险”界定为：“在给定的条件下和特定的时间内，那些可能发生的结果间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大风险越大。”综上可以将风险理解为：“风险”是指发生人类无法把握、不能确定的事故所导致损失的不确定性，即实际情况与预期结果的偏离。

对于“医疗风险”的概念，目前国内外还没有明确界定：美国Duke University将其定义为遭受损害的可能性，较为简单；国内则多理解为医疗过程中存在的不良现象。笔者认为，医疗风险（Medical Risk）是风险在医疗领域的独特表现形式。医疗风险存在狭义和广义之分，狭义的医疗风险从患方的角度考虑问题，认为“医疗风险”是指“遭受损害的可能性”所造成的对患者的损害，即“在医疗服务过程中，发生因为医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的风险”；广义的“医疗风险”指包括对患者的伤害以及医院、整个医疗服务卫生体系因此必须赔付的代价和使医院失去的市场份额。[1]综上，“医疗风险”可定义为：是指存在于整个诊疗过程中的、可能导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件，如医疗纠纷、医疗事故、医疗意外及并发症等。

（二）医疗风险管理

风险管理最早起源于美国，主要存在于各种高风险行业，而医疗行业加入风险管理行列的时间较晚。医疗风险管理（Medical Risk Management）是通过识别、解决或缓解医疗活动中现有及潜在的各种风险问题，以提供高品质健康服务的过程，即作出、执行决策，从而使医疗风险产生的损失达到最小化的过程。[2]医疗风险管理包括对医疗机构及其从业人员的管理、药品及设备的管理、医疗机构从业人员的风险管理教育、医疗风险发生之后的“风险”定义和应急处置等工作。关于医疗风险管理，国内外医疗机构以及学者在理论和实践等多方面都作出了努力，综合来看，都是建立在对风险进行鉴定、分析的基础上（见下图），这其中，建立相应的制度环境、形成监控体系至关重要。

（三）医疗风险应急处置技术

作为医疗风险管理体系中非常重要的一环，“医疗风险应急处置技术”是对在医疗风险实际发生的时候，为了弥补或减少各类型医疗风险产生的损失或潜在损失而在管理、医疗技术、沟通疏导以及赔偿救济等方面所采取的一系列善后控制程序的统称。[3]医疗风险应急处置技术具体包括决策应急、信息应急、患者应急、医疗技术应急以及舆论应急等几个方面的技术。

图风险管理流程

二、医疗风险应急处置技术sop及其价值取向

SOP（Standard Operation Procedure），即标准作业程序，是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用以指导和规范日常的工作。SOP的描述模式包括：明确职责，包括负责者、制定者、审定者、批准者；主体内容、具体内容简单明确，可操作性强，以能使具备专业知识和受过培训的工作人员理解和掌握为原则；列出制定该份SOP的主要参考文献；每页SOP页眉处注明“标准操作规程”字样；每份SOP的脚注处有负责者、制定者、审定者、批准者的签名和签署日期；标明该份SOP的生效日期。SOP的精髓就是把一个岗位应该做的工作进行流程化和精细化规定，使得任何一个处于这个岗位上的人，经过合格培训后都能很快胜任该岗位。

“医疗风险应急处置技术SOP”是指在医疗风险实际发生的时候，为了弥补或减少各类型医疗风险产生的损失或潜在损失而采取的一系列应对、善后控制程序的标准和详细的书面规程。医疗风险应急处置技术SOP的制定，一方面是为了遵循医疗风险管理一贯的价值取向——保护患者权益以及医疗安全；另一方面作为风险管理的特殊领域，也具有自己特有的价值取向。首先，制定医疗风险应急处置技术SOP的基础价值取向是谋求医疗机构利益以及整个医疗卫生行业利益最大化；其次，制定SOP的核心价值取向是建立健全责任监控机制，为医疗风险预警评估体系的建立完成制度上的建设；再次，制定SOP的根本价值取向是使患者和医疗机构双方利益得到公正实现；最后，制定SOP的目标价值取向是培育具有高医疗技术水准和高医德医风的医疗从业人员。

三、医疗风险应急处置技术SOP的内容

（一）明确相关定义

首先应当明确“医疗风险”以及“医疗风险应急处置技术”的定义，并且对医疗风险进行分级管理。根据患方的行为表现和医疗不良结果的程度，以及对于医疗机构所带来的显性或隐性的影响，将医疗风险分为三级。一级风险：患方质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性;患者及家属要求复印病历；拒绝在重危病人通知单、手术知情同意书等材料上签字；患者及其家属向科室讨要说法；经判定可能出现医疗风险的其他情形。二级风险：患方来院投诉人数少于10人，占据医疗机构诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序；对医务人员人身安全构成威胁；患方对医疗机构的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗；患者自行通知媒体或媒体主动关注等情形。三级风险：患方来院投诉人数超过10人，聚众占据医疗机构诊疗、办公场所，严重干扰医院工作；侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯对医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活；停尸闹丧，拒绝将尸体移送殡仪馆或太平间，在医疗场所设灵堂、摆花圈、拉横幅等行为；患方在医院内实施打、砸、抢等行为，造成财物损坏等情形；媒体重点关注并带有炒作情形等其他严重影响医疗秩序和医院形象的行为，经劝说无效。

（二）组织体系及职责

一级风险原则上由医务人员或医疗科室负责沟通协调。二级风险以医务科工作人员为主负责与患方沟通协调，其他医疗科室及部门配合，必要时分管院长、院长出面接待。三级风险应由院长出面协调，报告主管卫生行政部门到现场协调处理。

（三）应急处置预案

医疗风险应急处置技术SOP之中，应当包括应急行动指南，具体就体现为医疗风险应急处置预案。“医疗风险应急处置预案”指面对突发性医疗风险的应急管理、指挥、救济及善后计划等，一般应建立在医疗风险综合防控的基础上。[4]医疗风险应急处置预案应形成体系，针对各种可能发生的医疗风险和所有危险源制定防范预案、专项应急预案以及现场处置方案，并明确事前、事发、事中、事后的各个过程中相关部门和有关人员的职责。笔者认为医疗风险应急处置技术SOP之中应当将医疗风险应急处置预案作为一项重要的内容加以明确，以保证预案的科学性及可操作性。

为能产生风险防控的积极效果，需完善医疗风险管理，在医疗风险意识教育的基础上，注意医疗风险监控及预警，做到科学的风险评价分析，将风险管控落到实处。从操作技术层面应当注意：明确并落实各相关科室的医疗质量保障制度，完善首诊负责以及会诊制度等基本医疗制度；加强对低收入阶层的患者、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者、在与医务人员接触中已有不满情绪者、患者或家属具有一定医学知识者等重点对象的关注与沟通；保障并执行科主任负责制、绿色通道、药事管理以及输血、抢救等常规规章制度；对于流产手术、介入治疗使用一次性贵重耗材、涉外医疗或邀请非本院医师等必须严格遵守特殊要求、履行正当手续；病历书写严格按照《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》《病历书写规范》的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历；严格三级查房及会诊制度，坚持术前讨论制度，切实保障病人的知情同意权等。

（四）处置技术流程

1．决策应急。

一旦发生医疗风险预警或应急事件，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，不得隐瞒。同时，积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

各相关部门按职责和风险级别处置要求及时赶赴现场。发生二级以上医疗风险，医院应向医调会申请调解或者向卫生行政主管部门、患方所在单位（村、社区）和当地乡镇人民政府（街道办事处）负责人请求参与医疗纠纷处理（或请公安机关协助联系）。医院保卫科工作人员或保安立即赶赴现场，采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及病区其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。对三级医疗风险应当及时报警，并向警方提供有关人员违法闹事的证据。医院工作人员受到伤害的，应当立即组织抢救（伤情允许送其他医院救治），并保留相应证据。

2.信息应急。

通过建立完备的医疗风险应急信息管理制度，进行科学的医疗风险信息采集、监测、评估、预警，构建智能风险应急信息决策系统，并建立医疗风险信息沟通渠道，在医疗风险应急事件发生时收集所需的必要、紧急信息，保障信息通道畅通。

3.患者应急。

医疗风险应急处置中，医疗机构工作人员应热情接待患方的咨询和投诉，耐心听取患方陈述，虚心征求患方意见，认真做好笔录和解释说明工作。医务科工作人员应当立即进行初步调查、核实，有关情况如实向医院领导和卫生行政部门报告，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。接待患方人员，向家属通报和解释相关情况。患者在医疗机构内死亡的，按规定将尸体移放殡仪馆。医患双方不能确定死因或对死因有异议的，建议患方按规定申请尸检。公安机关民警到达后，由医务科负责向民警介绍纠纷基本情况，与民警共同做好患方的沟通疏导工作，引导患方依法处理医疗纠纷。公安机关依法强制移尸的，医院保卫、后勤部门应配合公安机关强制移尸。

4.医疗技术应急。

医疗风险应急处置预案立即启动，由医务科会同科主任共同查找原因，由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。在医患双方共同在场的情况下，按《医疗事故处理条例》规定封存和启封现场实物及相关病历资料。疑似输液、输血、注射、药物所引起的不良后果，在医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。如患者死亡，应尽全力动员尸检，病历上应有记录。如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。[5]当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。

5.舆论应急。

发现新闻媒体介入纠纷的，医院办公室统一负责接待，介绍情况，与相关工作人员共同审核新闻稿。另外重视对相关网络舆情应急的处置。网络是继报纸、广播、电视之后的第四媒体，网络舆情已经成为影响医疗机构形象和声誉的一个重要方面。在复杂的医患关系大环境下,如何应对复杂多变的网络舆情,已成为医疗机构管理的重要课题。目前国内外比较先进的经验是建立医疗机构发言人制度，培养、指定专门人员在医疗风险发生时应对网络等各类媒体。

（五）责任追究

经医学会医疗事故技术委员会鉴定为医疗事故的，医疗机构应当严格依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规追究当事人的相关责任。当事医务人员和患者对首次鉴定结论不服的，在规定期限内可以请求医院申请上一级医学会再次鉴定。医疗纠纷处置完毕后，医院应当按照医院专家会诊意见和医调会反馈意见，及时组织讨论，分析存在问题，制定完善相应制度措施，责令当事医务人员和科室组织整改，并按规定追究当事人责任。当事医务人员违法违规行为和责任追究情况应当在院内公示。

四、结论

SOP是一种过程管理而不是结果管理，通过对过程的标准化操作，减少和预防差错和不良后果的发生。医疗风险管理中制定SOP的根本意义在于提高医疗风险管理的效率，使医患双方的利益得到公正实现，从而提高医疗卫生行业的整体水准和声誉。风险管理中硬件的完备并不是最重要的，软件的到位才是关键，作为医疗风险管理乃至医院管理的重要软件设置，医疗风险管理中必须要推进SOP。

[1]杨克虎，田金微，段明友，等.瑞典医疗风险监管体系的循证评价[J].中国医院管理，2007，27（3）：21-24.

[2]连斌，郭雯琼，杨志平，等.医疗风险管理方法的现状与思考[J].现代预防医学，2007，34（2）：389-390,394.

[3]陆伟，高树琴，崔乔礼，等.医院信息化建设在医疗风险管理中应用的研究[J].成都医学院学报，2009,4（4）：290-292.

[4]陈莉萍，席祖洋，贾垒，等.医疗风险预警管理在内科临床的应用[J].中国卫生事业管理，2011（4）：259-260.

[5]熊炎.应急预案中的风险及其治理[J].江西社会科学，2012，4：228-231.

（责任编辑：罗刚）

On Medical Risk Emergency Disposal Technology SOP in China

Jiang Xin Huo Yuan Zhang He’nan

Emergency disposal technology of medical risks is a very important part of modern social medical risk management system,its standardization and scientificity is essential to the effect of the emergency disposal technology of medical risks.The article discusses medical risk emergency disposal technology SOP,defines the concept of medical risk and emergency disposal technology SOP，focuses on the content of medical risk emergency disposal technology SOP,demonstrates from the aspects of clear definition,organizational system and function, emergency response plans,disposal technology process,and accountability,with the purpose of building a scientific SOP for emergency disposal technology of medical risks,and better implementing scientific and orderly disposition of medical risks.

medical risk;emergency disposal technology;SOP;risk management

本文系北京联合保险经纪集团资助哈尔滨医科大学医疗风险管理研究所2012年度项目“医疗卫生风险管理服务体系”（项目编号：LHYLFXTS 201203）和黑龙江省卫生厅2007年度立项资助项目“病人权利法研究”（项目编号：2007-497）的阶段性成果。

姜鑫，本文通讯作者，哈尔滨医科大学副教授，主要研究方向为医学法学、卫生管理。霍原，哈尔滨医科大学副教授。张赫楠，哈尔滨医科大学讲师。