乳腺癌多线与一线内科解救治疗病例对照研究

王明波，刘军灵，郭 放，韩雅玲，谢晓冬

乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，在西方国家居于女性肿瘤发病率之首，也是癌性死亡的常见原因［1］。近年来我国乳腺癌发病率处于上升趋势。因乳腺癌原发病灶位于体表，易于早期发现、治疗，并且随着手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、生物治疗及中医中药治疗等多学科综合治疗的应用，乳腺癌患者的生存期延长，生活质量明显改善［2-7］。而随着治疗手段多样化，也面临如何合理利用以达到最佳临床获益的问题。经初始治疗后复发转移的乳腺癌患者，应接受一线内科解救治疗，根据RECIST实体瘤评价标准［8］，病情进展后换用治疗方案，相继接受二线、三线解救治疗，达到四线及以上解救治疗时，即称为多线治疗。部分乳腺癌患者因各种原因，接受多线治疗前即终止治疗。本研究对照分析112例不同治疗阶段乳腺癌患者临床资料、病理特征和病情进展原因的差别，探讨乳腺癌治疗方案的全程合理有效实施方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集沈阳军区总医院2008年1月—2013年5月收治的乳腺癌患者中接受四线及四线以上内科解救治疗56例(多线组)，同时随机抽取同时期接受一线解救治疗的56例为一线组(观察期间病情进展至接受四线治疗0例，或进展后无法耐受四线治疗0例)，所有病例均符合以下纳入标准:临床资料完整，治疗史明确，且均经病理诊断为乳腺癌，并排除病理描述不明确、未行病理检查、治疗历史不明确或资料不全无法统计的病例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗:本研究乳腺癌患者初诊时100例是通过手术进行治疗，在完成手术后给予内分泌、靶向治疗、放疗以及化疗等方式进行辅助治疗，部分患者行术前新辅助治疗。多线组与一线组选择手术的方式及辅助治疗的差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组乳腺癌初治时手术及辅助治疗选择比较

1.2.2 解救治疗:根据病理分型及分子表型的不同，解救治疗药物包括化疗药物(蒽环类、紫杉类、氟尿嘧啶类、铂类、环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞滨等药物)、靶向治疗药物(曲妥珠单抗、拉帕替尼等)、内分泌治疗药物(他莫昔芬、阿那曲唑、戈舍瑞林、依西美坦等)以及之间的联合与序贯。

1.3 统计学方法 用SPSS 17．0统计软件，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 年龄构成 2组年龄构成见表2，其中≥60岁患者多线组与一线组比较，差异有统计学意义(P=0．022)。

2.2 治疗方式 在当前治疗方式的选择方面，多线组单纯化疗、化疗联合靶向治疗与一线组相比，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表3。

2.3 病理特征 两组患者在淋巴结转移数、病理学分级程度的差异有统计学意义(P＜0．05)，见表4。多线治疗组患者有较少的淋巴结转移和较高的分化程度。

2.4 病情进展原因 本研究统计了7种疾病进展原因，多线组除疾病自然进展外，各种客观因素亦是影响疾病进展的重要原因，其中就诊不同医院随意更换方案、擅自减少口服药物剂量方面，明显高于一线组，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表5。

表2 两组乳腺癌患者年龄的比较

表3 两组乳腺癌治疗方式选择的比较

表 两组乳腺癌患者初始治疗时病理特征的比较

3 讨论

我国乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势［9］，严重危害广大妇女的健康。乳腺癌的发生与经济情况、生活方式及饮食结构密切相关，在经济发达的国家和地区，其发病率明显高于其他国家和地区［10］。目前认为乳腺癌患者生命质量与早期诊疗［11］和规范化治疗有关。本研究关注于后者，分析经历了四线及四线以上解救治疗的乳腺癌患者临床资料，反映多学科综合治疗、长期治疗所面临的诸多问题。

本研究结果中，多线治疗患者平均发病年龄45．27 岁，一线患者 48．56 岁，与 Leong等［12］报道亚洲的乳腺癌发病年龄高峰为40～50岁相符，多线与一线治疗患者在≥60岁年龄差异显著，考虑原因在于高龄患者肿瘤恶性程度低，预后较好［13-14］，而自然寿命短且合并症较多者，常无法耐受多线治疗的毒副反应。病理资料分析，多线组患者淋巴结转移较少，分化程度较高，两者均预示较长的生存期［15-16］，较长的生存期就有机会接受更多的治疗方案，而如何将这些治疗方案发挥最大功效非常重要，这部分乳腺癌患者初始治疗时就应对其全程治疗做合理的规划。

表5 两组乳腺癌患者病情进展原因的比较

两组患者在初始治疗时，手术及辅助治疗方式的选择无明显差异(P＞0．05);但在当前治疗，多线组治疗方式选择范围明显缩小，单纯化疗患者明显增多、化疗联合靶向治疗患者明显减少(P＜0．05)，考虑与前序的化疗、抗 HER-2及内分泌治疗耐药［17-20］和病情进展中肿瘤基因表型改变有关［21］，耐药问题特别是多药耐药是我们在肿瘤治疗方面所面对的共同难题［22］。排除医疗技术方面的问题，当前肿瘤治疗科室细化、治疗机构繁多阻碍了治疗手段间的整体连贯性，降低了乳腺癌患者的临床获益率［23］。聚焦于乳腺癌患者病情进展原因，两组患者有明显差异。一线组以疾病自然进展为主，而多线组病情进展原因错综复杂，人为因素干扰治疗的现象屡见不鲜，除患者个人原因未配合治疗外，各医疗机构对同一患者推荐不同治疗方案值得注意。解救治疗过程中，各医疗机构及不同医务工作者对疾病认识不同［24］，选择治疗方案顺序不尽相同，导致患者盲目从医过程中，轻易更换当前未充分发挥作用的治疗方案，治疗不彻底、不规范及肿瘤耐药随之而来，最终导致患者生存期缩短。

总之，乳腺癌是可以有效治疗的恶性肿瘤，对一般状况较好、预期生存较长，能从多种治疗方案中获益的乳腺癌患者，医疗工作者在治疗过程中，应该尽量降低人为因素对治疗的干扰，高效、合理、有序的实施数量有限的治疗方案。多学科会诊、多医疗机构协作，加强各医疗单位间、各临床科室间的合作与沟通，共享病例资料，有助于统一和规范治疗方案;同时对患者加强宣传教育，提高治疗依从性，最终达到延长患者生存期、提高生活质量的目的。

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