Dynesys术后患者早期进行桥式运动的疗效观察

王崇伟，叶超群，刘秀梅，张志成

腰椎退行性疾病是骨科常见病，在过去，脊柱融合术一直被认为是治疗腰椎退行性疾病的“金标准”，但其面临脊柱节段运动功能的丧失和邻近节段退变的加剧等。Dynesys系统(dynamic neutralization sustem)通过动态保留一定的椎体间活动度来改善固定节段的应力传导并重建旋转中心，减轻邻近节段的运动代偿，达到延迟或避免邻近节段早期退变的目的［1］。近几年提出的以训练躯干深层肌肉运动控制为基础的核心稳定性训练(core stability training，CST)，对慢性持续性腰痛的缓解、日常生活活动能力恢复都有显著疗效［2］。桥式运动作为躯干深层肌肉运动控制的经典动作被广泛应用于腰椎术后的康复训练中。Dynesys术后可能出现固定节段椎间隙高度减少。桥式运动使腰椎产生后伸活动，可能加重椎间隙高度的减少，目前对Dynesys的研究多为外科临床研究，对Dynesys术后康复的研究较少。本研究旨在通过椎间隙高度和腰椎功能两个指标观察桥式运动对Dynesys术后功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准:①明确诊断为腰椎退行性疾病并行腰椎后路减压、腰4～5椎间盘摘除、椎间植骨融合内固定术的患者;②讲普通话，意识清楚，能正常沟通并知情同意;③出院后愿意按时复查并接受本研究相关调查。排除标准:①患有精神疾病，严重的身体残疾;②生活无法自理者，患有严重心血管疾病;③患有骨质疏松症。纳入2009年12月—2012年12月因腰椎退行性疾病行腰椎后路减压、腰4～5椎间盘摘除、Dynesys系统内固定术26例，其中男16例，女10例。临床症状包括下腰痛、下肢放射痛以及间歇性跛行，所有患者均有腰痛或/和腿痛的症状，经保守治疗无效。

1.2 分组及研究方法 将入选病例中2009年12月—2010年12月就诊的13例设为对照组，2011年1月—2012年12月就诊的13例设为观察组，两组均于术后第2天进行X线检查和腰椎功能评定。对照组行术后常规检查及康复护理，观察组在对照组基础上于术后第7天开始进行桥式运动训练，具体方法为:患者取仰卧位，双下肢屈髋屈膝，双脚放于床面。双上肢屈曲，双侧肘关节支撑床面。腰部用力，将躯干抬离床面，保持10 s。2次/d，30个/次。训练持续6个月。术后6个月，两组患者复查，进行X线检查和腰椎功能评定。在术后6个月的X线片上测量椎间隙高度，并与术后第2天的椎间隙高度进行比较。

本次试验采用盲法，影像学测量由放射科医生进行，腰椎功能评定由护士进行，放射科医生与护士均不参与试验的其他部分。将术后6个月的腰椎功能与术后第2天的腰椎功能进行比较。对两组数据进行统计学分析。两组一般资料见表1。两组患者在性别、年龄、职业、居住地等方面的差异没有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。参与本次试验的青年患者较多，从事体力劳动者较多，大部分患者患病前肢体功能较好，对术后肢体功能恢复要求较高，并且具备术后肢体功能恢复的生理条件。

1.3 评价指标

1.3.1 影像学评价:椎间隙高度采用Mochida＇s方法［3］进行测量，在X线腰椎侧位像上进行测量。连接腰4椎体前上缘与后下缘，连接腰4椎体前下缘与后上缘，两线交点记为D1，同法测量腰5椎体，两线交点记为D2。连接D1与D2作直线，直线在腰4椎体上下缘之间的距离记为A，直线在腰4椎体下缘与腰5椎体上缘之间的距离记为a，a与A的比值记为R，R值为椎间隙高度测量值。

1.3.2 腰椎功能评定:Oswestry功能障碍指数(ODI)从疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、睡眠、社会生活及旅行9个方面进行打分，得分越高说明腰椎功能越差［4］。

表1 两组行Dynesys术患者一般资料比较

1.4 统计学方法 本次研究使用SPSS 17．0软件进行统计学分析，计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 影像学评价 观察组术后第2天R值为0.348±0.084，术后 6个月 R 值为 0．245±0．081，两次R值之差为0．102±0．094;对照组术后第2天R 值为0．387±0．091，术后6个月 R 值为0．327±0．077，两次 R 值之差为 0．062 ±0．039。两组术后第2天与术后6个月R值比较差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者术后第2天的R值比较无差异(P＞0.05);观察组术后6个月的R值小于对照组，并且差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组与对照组两次R值之差的差异没有统计学意义(P＞0.05)。

2.2 ODI统计结果 观察组术后第2天ODI值为59．853±15．403，术后 6 个月 ODI值为 18．631 ±8.585，两次 ODI值之差为 41．222 ±17．602;对照组术后第2天 ODI值为63．446±12．808，术后6个月ODI值为 22．222 ±7．027，两次 ODI值之差为41.224±13．091。两组术后6个月的ODI值均低于术后第2天，差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组术后第2天的ODI评分低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05);观察组术后6个月的ODI评分低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05);观察组术后6个月与术后第2天ODI差值低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 腰椎结构与桥式运动 周围韧带、椎间盘及小关节提供脊柱内源性稳定;脊柱周围的肌肉给予外源性支持，以上任何结构的破坏均有可能导致脊柱不稳［12］。Dynesys手术过程中需要剥离腰背部肌肉并且切除部分椎板，这导致该节段的肌肉失去骨性附着点，不利于肌肉的恢复，继而产生失用性肌萎缩。手术治疗从内源性和外源性均会影响脊柱稳定性，继而影响功能。进行桥式运动时，腰部肌肉可以进行相对柔和、并且有效的活动，从而打断术后发生失用性肌萎缩的进程，从外源性方面提高腰部稳定性，改善患者术后的腰部功能。

3.2 椎间隙高度的变化 Dynesys是以椎弓根螺钉为基础的包含弹性可屈伸装置的动态内固定系统，由椎弓根螺钉、聚碳酸盐氨基甲酸乙酯(PCU)间隔器和聚对苯二甲酸乙二酯(PET)绳索共同组成［5］。PCU提供支撑力以限制腰椎后伸，PET提供牵拉力以限制腰椎前屈。R值是a与A的比值，R值越小说明椎间隙高度越小。Ianuzzi等［6］对翻修术回收的Dynesys系统进行研究，发现有证据证明Dynesys系统存在体内磨损、损坏、生物降解等问题。具体表现为:①PCU连接管存在持久形变;②存在PCU管与周围结构撞击的证据;③在PCU管周围可以观察到生物学降解微粒。Beastall等［7］经过对 24例Dynesys手术患者的影像学资料的测量发现固定节段前段椎间隙高度平均减少0．7 mm，后侧减少0．3 mm。以上证据均证明Dynesys系统存在使手术节段椎间隙高度减小的可能性。

本组研究发现，两组术后6个月相对术后第2天的椎间隙高度均明显减小，即无论是否进行桥式运动，椎间隙高度都会减小。这个结果符合之前Beastall等研究的结果。两组在术后2 d的椎间隙高度没有显著差异，但术后6个月，观察组的椎间隙高度明显低于对照组。这说明桥式运动可能会加重椎间隙高度的减少。桥式运动共有2个阶段，阶段一是双侧脚、双侧肘关节支撑将腰背部抬离床面;阶段二是还原到仰卧位。进行阶段一时，腰椎后伸，腰4～5椎间盘后侧变窄、前侧变宽。进行阶段二时腰4～5椎间盘后侧变宽、前侧变窄。虽然Dynesys系统可以限制腰椎一部分的前屈后伸运动，但Dynesys系统起限制作用的结构主要在腰椎后柱。Dynesys手术不进行融合，相邻两椎体之间存在残余椎间盘组织，在此时进行腰椎的前屈后伸活动，椎间盘残余组织可能起到杠杆的作用，加重腰4～5椎间盘前缘与后缘高度的变化。髓核摘除术本身就可能导致椎间隙高度减小，加之进行桥式训练增加了腰椎前屈后伸的活动，故出现对照组与观察组椎间隙高度均减小，而观察组比对照组椎间隙高度减小更多。

3.3 腰椎功能的变化 椎间隙高度变化是客观事实，但观察组与对照组的患者未诉明显不适或日常活动受限。通过对两组患者进行ODI评定，发现术后2 d两组患者的ODI值没有显著性差异，两组患者术后6个月的ODI值较术后2 d有明显降低，说明6个月后两组患者的腰椎功能均有明显改善。术后6个月观察组与对照组在ODI得分上没有显著性差异，说明两组之间腰椎功能没有明显差异。观察组患者虽然进行了桥式运动，发生椎间隙高度变化较大，但其功能的恢复并未受到影响，故桥式运动不会限制Dynesys手术患者的腰椎功能恢复。但是，在术后6个月时，也未发现观察组的腰椎功能优于对照组，故Dynesys系统术后进行桥式运动训练不会明显改善功能。以往研究发现［10-11］，核心稳定性训练可以提高腰椎的稳定性，改善腰椎功能，提高生活质量，本研究结果与之不符，但不足以证明桥式运动不会改善Dynesys术后患者的功能，还需进一步研究。

3.4 局限性 本次试验具有以下局限性。①样本量较小。Dynesys可用于单节段和多节段的腰部手术，由于本次试验手术节段限制在腰4～5，出院患者存在失访的情况，且本次试验的样本量较少。若样本量较多则数据更有科学性。②病例跟踪时间较短。本次试验时间较短，患者仅进行了术后6个月的评定，故本次试验缺乏对桥式运动在Dynesys术后患者长期疗效的观察。

Dynesys术后患者进行桥式运动训练腰背肌会导致椎间隙高度明显降低，但不会影响腰椎功能，其具体机制和桥式运动在增强腰椎稳定性中的作用还需长期研究。

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