健侧Wiltse入路结合患侧常规后方显露治疗极外侧型腰椎间盘突出症24例

张志成，刘秀梅，杜 培，任大江，单建林，李 放

极外侧椎间盘突出症为特殊类型腰椎间盘突出症，随着临床诊断率逐渐增高，其发生率占腰椎间盘突出症的2．6% ～11．7%［1］。患者多为中老年人，多存在关节突关节方向的变化［2］，有文献报道［3］此型突出多由反复旋转应力引起，因突出位置特殊，神经根丧失躲避空间，保守治疗效果不佳，多需手术治疗［4］。目前多选择经椎间孔的椎间融合术(TLIF)治疗此型突出［5］，但传统TLIF手术对于处理合并椎管内突出又存在一定困难。切除头侧椎板下缘，沿神经根走行减压至关节突关节下，能够彻底的去除不同类型的极外侧型突出。然而，剥离双侧竖脊肌的常规后路下行TLIF手术［6］，位于突出侧减压，而健侧竖脊肌剥离仅用于椎弓根钉植入。为了避免剥离双侧竖脊肌，我们采用健侧Wiltse入路［7］结合患侧常规后方显露改良TLIF手术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2013年1月在我科进行健侧Wiltse入路结合患侧常规后方显露改良TLIF手术治疗的单节段极外侧腰椎间盘突出症24例，其中女15例，男9例;年龄37～71岁，平均55．8岁;突出位置:腰3～4有6例、腰4～5有11例，腰5～骶1有7例。

1.2 临床表现 所有病例均有较为典型的根性症状和体征，疼痛症状较剧烈，视觉模拟(VAS)评分5．0～10．0分，平均7．4分;24 例中有13 例有明确的腰痛症状，VAS评分［8］3．1 ～7．6 分，平均5．1 分;术前 Oswestry 功能障碍指数(ODI)［9］(80．9 ±10.6)%;直腿抬高试验阳性者15例，股神经牵拉试验阳性者9例;膝腱反射减弱或消失者9例，跟腱反射减弱或消失者11例。根据我科提出的分型［10］，其中I型12例(椎间盘突出部分位于椎管内，同时其外侧部分进入椎间孔内);Ⅱ型8例(椎间盘突出部分完全位于椎间孔内);Ⅲ型4例(椎间盘突出部分位于椎间孔外)。

1.3 手术方法 全身麻醉后取俯卧位，腰椎后路正中切口，逐层切开，剥离椎间盘突出侧的棘突椎板旁骶棘肌，显露单侧棘突、椎板及上下关节突关节，显露椎弓根螺钉进钉点，置入单侧两枚椎弓根螺钉。对侧棘突旁2 cm处纵行切开腰背筋膜，即可显露椎旁竖脊肌群，寻找多裂肌与最长肌的肌间隙，显露进钉点，置入对侧两枚椎弓根螺钉，术中C臂透视，确定手术节段无误，进钉角度、长度合适后切除突出侧突出节段头侧的椎板下半，切除黄韧带，找到出口根，沿出口根寻找椎间盘突出物及致压物，I型患者往往在出口根平椎间盘层面的内侧找到椎管内突出部分，并根据情况切除突出侧上下关节突大部或全部，经椎间孔找到突出椎间盘并摘除，对神经进行彻底减压。处理病变椎间隙，刮除终板软骨，自体碎减压骨植入椎间隙，并将高度合适的异体骨块斜行植入椎间隙。选择合适的连接棒，预弯后与椎弓根钉连接，适当加压固定。冲洗切口，引流管置于减压侧，肌间入路侧填塞明胶海绵，缝合鞘膜及腰背筋膜，关闭手术切口。

1.4 术后处理 术后48 h停抗生素，并拔除引流管，绝对卧床1周，佩戴腰椎支具逐渐下床活动，支具佩戴3个月，术后半年内避免体力劳动及久坐。

1.5 评估指标

1.5.1 手术相关指标及并发症:记录手术时间、术中出血量、术后引流量。统计并发症发生情况。

1.5.2 VAS及ODI评分:记录术前腰痛及下肢放射痛VAS评分、ODI评分;记录术后14 d下肢及腰痛VAS评分、术后1年下肢痛及腰痛VAS评分、术后1 年 ODI。

1.5.3 多裂肌残存率:术后1年复查腰椎MRI，应用PACS系统自带的软件测量患者术前及术后1年病变节段双侧多裂肌横断面的面积，并计算术后1年MRI所示的双侧多裂肌残存率(多裂肌残存率=术后多裂肌面积/术前同平面多裂肌面积)［11］。

1.6 统计学方法 本研究使用STATA 8．0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验或方差分析，多裂肌残存率采用Wilcoxon秩和检验。α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 手术相关指标及并发症 手术时间(129±17)min，术中出血量(173±42)ml，术后引流量(101±16)ml。术后切口愈合不良1例，经换药后愈合;脑脊液漏1例，术后延迟至第5天拔管，切口顺利愈合;无感染病例，无内固定失败等其他并发症。平均随访时间25个月(12～48个月)。

2.2 VAS及ODI评分 患者术前及术后腰、腿痛VAS评分及ODI值见表1。术后14 d及术后1年腰、腿痛VAS评分与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后1年腰、腿疼痛VAS评分与术后14 d比较差异存在统计学意义(P＜0.05)，术后1年ODI与术前ODI值差异具有统计学意义(P＜0.05)。患者症状明显改善。

2.3 多裂肌残存率 术前手术节段椎间盘层面健侧(Wiltse入路侧)多裂肌横断面积为(9．65±1.09)cm2，患侧(常规显露侧)多裂肌横截面积为(9．23 ±0．81)cm2，术后 1 年健侧多裂肌横断面积为(8．65 ±1．23)cm2，患侧横断面积(5．63 ±1．87)cm2，术后1年MRI显示手术椎间盘层面健侧多裂肌残存率为0．90±0．11，而患侧多裂肌残存率为0.61±0．15。健侧与患侧术后1年多裂肌残存率的差异存在统计学意义(P＜0.05)。

表1 健侧Wiltse入路结合患侧常规后方显露改良TLIF手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症术前、后VAS及ODI评分比较(±s)

表1 健侧Wiltse入路结合患侧常规后方显露改良TLIF手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症术前、后VAS及ODI评分比较(±s)

注:与术前比较，a P＜0.05;与术后14 d比较，c P＜0.05

观察项目 术前 术后1 4 d 术后1年腰痛 V A S 5．1 ±1．7 2．8 ±0．8 a 1．4 ±0．3 a c腿痛 V A S 7．4 ±1．9 2．1 ±0．9 a 0．7 ±0．2 ac O D I(%) 8 0．9 ±1 0．6 － 2 0．7 ±6．8 a

3 讨论

与常见的后外侧型腰椎间盘突出症相比，极外侧型具有以下临床特点［12］:①根性症状明显，局部解剖使得神经根无“躲避”空间，根性疼痛严重，保守治疗效果不佳，神经牵拉试验多为阳性;②多为中老年患者;③多为“出口根”受压引起症状，但当合并有后外侧突出时也会引起“路过根”症状;④容易漏诊。所以一旦诊断，最终多选择手术治疗。但手术方案存在争议，虽横突间入路在不切除关节突的情况下切除极外侧的突出间盘，但无法处理椎间孔内、合并椎管内的突出以及椎间孔的狭窄等情况，最终效果不佳。另外，腰5骶1节段极外侧型椎间盘突出通常无法采取横突间入路。所以多需切除关节突关节而行融合手术。

目前文献中多将极外侧腰椎间盘突出症分为椎间孔内型和椎间孔外型两种［13］。但在临床也遇到突出椎间盘同时位于椎管内和神经根管内的特殊情况即I型。这种类型常常引起“路过根”和“出口根”的双根症状，而经典的TLIF手术不进椎管，容易遗漏后外侧部分突出，造成减压不完全。在经典TLIF手术的基础上，切除头侧椎板下半及黄韧带，自椎管内找到“出口根”及“路过根”，可以处理后外侧部分的突出和压迫。术中应沿“出口根”向椎间孔内减压，手术中尽可能保留关节突关节。

常规后正中入路，需要剥离双侧骶棘肌，肌肉损伤大，多裂肌和最长肌广泛的剥离会导致肌肉的失神经支配，破坏了腰椎后方肌肉韧带稳定结构［14］。由于极外侧型腰椎间盘突出症的减压位于一侧，对健侧肌肉的剥离显露仅仅为螺钉植入，为减少肌肉剥离，我们在对侧经多裂肌和最长肌自然间隙(Wiltse入路)植入椎弓根螺钉，仅在减压侧行常规显露。改良TLIF手术，减少了术中腰椎后方肌肉的剥离和损伤。此种术式术中出血少，引流少，恢复较快，腰背部切口疼痛较轻［10］。术后患者腰痛及下肢放射痛明显缓解，术后1年的ODI也明显的降低。尤其是术后1年复查MRI显示，Wiltse入路侧多裂肌的残存率要明显高于减压剥离侧，有利于术后椎旁肌功能的维持和恢复。

健侧Wiltse入路结合患侧常规后方显露改良TLIF手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症，尽可能地减少了对椎旁肌的剥离，手术效果好，手术创伤较小，术后恢复较快，手术操作简单，此种术式可用于仅行单侧减压的腰椎间盘突出症患者。

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