手部 Kaposi 血管内皮瘤的诊断与治疗

朱瑾 李淳 刘波 陈山林 田光磊

手部 Kaposi 血管内皮瘤的诊断与治疗

朱瑾 李淳 刘波 陈山林 田光磊

目的探讨手部 Kaposi 血管内皮细胞瘤 ( KHE ) 的临床特征、诊断与治疗。方法2010 年至2013 年，我院收治 5 例手部 Kaposi 血管内皮瘤患者。男 4 例，女 1 例，年龄为 6 个月至 33 岁，平均 4.6 岁( 55 个月 )，1 例为 33 岁成年人，余 4 例均为婴幼儿。本组病例术前检查均未发现凝血系统异常。5 例均采取外科手术局部肿物扩大切除。结果术后病理均确诊为 Kaposi 型血管内皮细胞瘤，肿瘤表现为多结节状侵袭性生长，细胞呈血管内皮细胞样，可见密集分布的梭形肿瘤细胞和筛状或裂隙样血管，局灶增生呈肾小球样结构。部分病例有组织学或影像学证据显示骨破坏。免疫组织化学 CD31，CD34，Fli-1 蛋白，第 VIII 因子等血管标记阳性，SMA 灶性阳性，1 例局灶性表达 CK。术后随访 12～25 个月，平均 18 个月，其中 1 例术后1 年复发，再次接受手术治疗，剩余病例均无复发。结论对于手部单纯 KHE 的病例，单纯手术扩大切除肿瘤，可获得良好的结果。

肉瘤，卡波西；肿瘤；软组织肿瘤；治疗结果

Kaposi 型血管内皮细胞瘤 ( kaposiform hemangioendothehoma，KHE ) 是一种好发于婴幼儿和 10 岁以下儿童的具有侵袭性的罕见血管源性肿瘤，1993年由 Zukerberg 等[1]首先报告。检索文献结果显示KHE 报道全球仅有百余例，有文献报道其发病率约为 0.91 / 100 000[2]。KHE 最常见发生于腹膜后和皮肤，也可见于头颈部、纵隔、躯干和肢体深部软组织[3]，文献中尚无手部 KHE 的报道。

2010 年至 2013 年，我院手外科收治手部Kaposi 血管内皮瘤 5 例。现对其进行回顾分析，总结手部 Kaposi 血管内皮瘤的诊断与治疗。

临床资料

一、一般资料

5 例就诊年龄为 6 个月至 33 岁，平均 4.6 岁( 55 个月 )，1 例患者为 33 岁成年人，余患者均为婴幼儿，其中 4 例男性，1 例女性。

5 例中有 1 例在我院治疗 8 年之前，相同手指因肿瘤在当地医院行肿瘤切除植骨术，病理诊断为“骨软骨瘤”，后肿瘤复发，于我院就诊再次手术，其余均为首次发病。本组病例术前检查均未发现凝血系统异常。

二、治疗方法

所有患者均采取外科手术治疗，进行局部肿物扩大切除，切除肿瘤于我院病理科进行病理分析及免疫组化检测。

所有标本均经 4% 甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4～5 μm 切片，HE 染色；骨组织经 50% 甲酸与蒸馏水 1∶2 混合液脱钙，流水冲洗后进入常规脱水程序。免疫组织化学染色采用 En Vision 二步法，高温高压抗原修复，DAB 显色。所选一抗：波形蛋白 ( Vimentin )，细胞角蛋白 ( CK )，上皮膜抗原 ( EMA )，CD31，CD34，Fli-1 蛋白，第 VIII 因子( Factor VIII )，平滑肌肌动蛋白 ( SMA )，试剂均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

三、结果

5 例术后病理表现为多结节状侵袭性生长的肿瘤组织，肿瘤细胞呈血管内皮细胞样，形成密集的幼稚血管腔结构，偶见核分裂像，局灶增生呈肾小球样结构，有 2 例局部破坏宿主骨小梁。免疫组化检测结果：CD31 ( +～+++ )、CD34 ( +～+++ )、CK ( - 或小灶状 + )、EMA ( - )、Vimentin ( +～+++ )、ActinSM ( 基底膜 + )、Fli-1 蛋白 ( + )，3 例第VIII 因子 ( + )，病理诊断确诊为 Kaposi 型血管内皮细胞瘤。

随访 12～25 个月，平均 18 个月，其中 1 例术后 1 年复发，再次接受手术治疗，剩余病例均无复发。

四、典型病例

例 1 男，首次就诊年龄 11 个月，临床表现为疼痛性拇指肿物 4 个月 (图1 )，X 线表现拇指末节指骨部分破坏 (图2 )，手术行肿瘤扩大切除，术中可见肿瘤界限不清，破坏拇指末节指骨 (图3，4 )。

术后病理诊断为 Kaposi 血管内皮瘤。中倍显微镜下可见肿瘤出血较明显，可见结节状结构(图5 )，高倍显微镜下可见较典型的肿瘤性内皮细胞密集的实性“肾小球”样细胞团，其中可见红细胞及红细胞碎屑 (图6 )。免疫组化结果为 CD31 ( ++ )、CD34 ( ++ )、CK ( 小灶状 + )、EMA ( - )、Vimentin (＋＋＋)、ActinSM ( 基底膜＋)、Fli-1 蛋白( ++ )，第 VIII 因子 ( ++ )。

该例术后 1 年肿瘤局部复发，再次手术行拇指末节截指术，病理检查与第 1 次手术结果一致。术后复查 10 个月，肿瘤未复发，功能尚好。

例 2 男，就诊年龄 6 个月，出生 1 个月余出现右腕掌侧肿物，伴活动、触碰时哭闹，临床表现为右腕桡掌侧肿物，腕关节及手指掌背侧均有肿胀，患儿腕部活动因疼痛明显减少 (图7 )。核磁共振检查提示右腕部弥漫性病变，累及部分腕骨及掌骨(图8 )。之前曾在外院行穿刺病理检查，诊断“幼儿型毛细血管瘤”，病理切片经我院病理科会诊为“Kaposi 血管内皮瘤”。入院后化验检查未见异常，手术行腕部肿瘤扩大切除术。大体标本为不规则界限不清肿物，约 2.5 cm×1.5 cm×0.8 cm 大小，切面灰红色，质地硬韧 (图9 )。

术后病理诊断为“Kaposi 血管内皮瘤”。低倍显微镜下可见肿瘤呈多结节结构，结节中央细胞密集，周围细胞疏松，多为少细胞的梭形细胞区域与丰富的分化型血管 ( 半月型 ) (图10 )；中倍显微镜下示结节中增生的血管内皮细胞、血管管腔及红细胞 (图11 )；高倍显微镜下可见明显的肾小球结构中除丰富的肿瘤性增生的血管内皮样细胞外，还可见到结节周围半月状血管及结节内红细胞及微血栓形成 (图12 )。免疫组化结果为 CD31 ( + )、CD34 ( + )、CK ( - ) 、EMA ( - )、Vimentin ( + )、ActinSM ( 基底膜 + )。

此病例术后复查 1 年半，无复发，局部疼痛症状缓解明显，手部功能良好。

讨 论

一、临床特征

Kaposi 血管内皮瘤 ( KHE ) 是一种罕见的局部侵袭性的血管源性肿瘤，好发于婴幼儿及 10 岁以下儿童，成人少见，但也有个案报道。肿瘤可累及皮肤，并浸润性生长波及深部组织，甚至骨组织，成长速度快，累及范围大，但手部发病较为少见，文献中尚无手部 Kaposi 血管内皮瘤的报道。

图1 拇指末节肿物 Fig.1 The tumor in the distal phalanx of the thumb

图2 X 线表现：拇指末节指骨部分破坏 Fig.2 The X-ray revealed part of the distal phalanx of the thumb was eroded

图3 术中所见 Fig.3 The intraoperative fndings

图4 术中大体标本 Fig.4 The intraoperative gross specimen

图5 镜所见 ( HE ×20 ) Fig.5 The middle magnifcation microscope fndings ( HE ×20 )

图6 镜所见 ( HE ×40 ) Fig.6 The high magnifcation microscope fndings ( HE ×40 )

图7 右腕桡掌侧肿物 Fig.7 The tumor in the radial palm of the right wrist

图8 核磁共振 Fig.8 The MRI showed the lesion was widespread

图9 术中所见 Fig.9 The intraoperative fndings

图10 镜所见 ( HE ×10 ) Fig.10 The low magnifcation microscope fndings ( HE ×10 )

图11 镜所见 ( HE ×20 ) Fig.11 The middle magnifcation microscope fndings ( HE ×20 )

图12 镜所见 ( HE ×40 ) Fig.12 The high magnifcation microscope fndings ( HE ×40 )

KHE 的部分病例可合并消耗性凝血障碍 ( Consumptive coagulopathy )、淋巴血管瘤病[4]，甚至 B 细胞性白血病[5]。多数文献认为该肿瘤是具侵袭性生长的中间性肿瘤，并可因凝血功能障碍而导致死亡，将其定位于介于血管瘤和血管肉瘤之间的交界性肿瘤，WHO 亦将其划为“l”，即为中间性。

我院手外科 2010 年至 2013 年，共收治 5 例KHE 病例，除 1 例为成人患者，余皆为婴幼儿，均为手部发病，表现为局部肿物、疼痛、骨质破坏及相应的功能障碍。手术采取局部肿物扩大切除，鉴于所有病例未发现凝血系统异常，未进行其他全身治疗。随访期内，除 1 例外，未见局部复发，疼痛症状缓解明显，功能明显改善。

二、病理

Kaposi 血管内皮瘤 ( KHE ) 诊断主要依靠病理诊断，其大体标本表现为灰白色及灰红色或蓝紫色肿瘤组织，多结节状，可融合成块或包绕周围组织，周围软组织可因纤维化而呈灰白色，质地较硬韧，二者相间分布且界限不清，是肿瘤侵袭性生长的证据。发生于软组织的肿瘤可以侵犯并破坏邻近的骨，这是肿瘤侵袭性生长的又一个证据。

病理显微镜下表现为肿瘤浸润性生长，主要为沿毛细血管分布的交叉存在的梭形细胞束或细长的内皮细胞的不规则形结节及纤维结缔组织间隔组成，其间有裂隙状、筛状或新月形的血管腔。有些时候上皮样血管内皮细胞瘤巢中具有明显的嗜酸性胞浆，其胞浆中含有细颗粒状含铁血黄素，结节性透明变性及胞浆空泡，梭形内皮细胞中可见少量的含铁血红素，管腔内偶见微血栓存在，结节中央还可见较丰富的肿瘤性增生的上皮样内皮细胞巢，酷似肾小球结构，“肾小球”样区是经典 KHE 的特征性表现[6]。核异型性和分裂活性通常不典型，平均2～3 / 10 高倍视野 ( 0～7 / 10 HPF )。肿瘤周围可见较成熟的滋养血管形成。超微结构显示梭形细胞并无发育良好的内皮细胞标志，Weibel-Palade 小体可以完全缺如。

本病可通过免疫组化辅助诊断，其中，血管的内皮细胞表达 VIII-AG 因子及 CD34，偶尔甚至表达肌特异性肌动蛋白，而梭形细胞 VIII 因子相关抗原常为阴性，仅 CD34 为阳性[7]，尤其是血管裂隙处可见到梭形细胞。

有研究证明 KHE 病例出现人类 Prox1 基因 ( 一种淋巴管内皮细胞核转录因子 ) 的异位表达，其肿瘤梭形细胞可检测出 Prox1，肾小球足突细胞膜蛋白，LYVE-1，CD31，and CD345[8]。

本组 5 例肿瘤细胞均表达波形蛋白、CD31，CD34，Fli-1 蛋白，3 例表达 VIII-AG 因子，5 例均有部分细胞表达肌特异性肌动蛋白，1 例局灶性表达 CK，上皮膜抗原均为阴性，免疫组化结果与文献中报道基本一致，也是诊断 KHE 的主要依据。

三、鉴别诊断

Kaposi 血管内皮瘤 ( KHE ) 来源于血管源性，局部呈明显的侵袭性，但很少出现远处转移。鉴别诊断应与婴幼儿血管瘤及 Kaposi 肉瘤相鉴别[9]。

婴幼儿血管瘤免疫组化诊断中多具有特异性的GLUT-1 肿瘤标志物及 Lewis Y 抗原，而 KHE 均为阴性，有助于二者的鉴别[10]。

Kaposi 肉瘤是一种非常罕见的血管增殖性疾病，为来自于血管内皮细胞的一种多中心恶性肿瘤，为艾滋病患者最常见的恶性肿瘤。肿瘤由形态较一致的梭形内皮细胞构成，周围炎症细胞浸润很明显，不具有上皮样内皮细胞，也不具有“肾小球”样结构和海绵状血管瘤结构，部分细胞核大，不规则，有异型性。Kaposi 肉瘤通常可检测出人类乳头状瘤病毒 ( HPV-8 ) DNA，而文献中报道，Kaposi 血管内皮瘤 ( KHE ) 中人类乳头状瘤病毒( HPV-8 ) DNA 聚合酶链反应通常为阴性，亦与 HIV无关。因此二者通过病理及 DNA 聚合酶链反应的结果亦可鉴别。

四、治疗

目前认为 KHE 的治疗首选为彻底的局部扩大手术切除，如外科手术无法切除干净或合并 Kasabach-Merritt 综合征则宜采用综合治疗。Kaposi 血管内皮瘤 ( KHE ) 的预后与以下因素有关，外科手术切除的彻底与否，肿瘤部位，肿物的体积，对于干扰素及糖皮质激素的临床反应及是否合并消耗性凝血障碍或淋巴血管瘤病。

对于临床没有合并 Kasabach-Merritt 综合征的病例，我们的经验是单纯手术扩大切除，5 例中，有1 例术后 1 年局部复发，但经过跨关节截指后，未再复发，其余病例在随访期中均未发现复发，因此认为，对于这部分病例，不需要采取全身的治疗。

Kaposi血管内皮瘤 ( KHE ) 合并消耗性凝血障碍或淋巴血管瘤病有一定的致死率 ( 30% )，治疗推荐在彻底外科手术切除后，使用系统的皮质激素[11]、α 干扰素[12-13]、长春新碱[14]及放射治疗、β-受体阻滞剂 ( propranolol )[15]、免疫抑制剂西罗莫司 ( Sirolimus )[16]，可以减缓肿瘤的生长，延长生存率。

虽然 KHE 组织学表现为良性，但因其侵袭性的生物学行为及合并疾病的原因，仍有较高的致残率及致死率，因此，早期诊断对于治疗意义重大，临床医生对于儿童较大的、侵袭性的血管源性肿瘤应保持警惕性，重视肿瘤的局部外科手术治疗，位于皮下或肢体软组织内的肿瘤可完整切除，术后严密随访，可无瘤存活且预后良好[17]。术前应关注患者有无合并 Kasabach-Merritt 综合征的问题，如怀疑KHE 合并消耗性凝血障碍或淋巴血管瘤病，应积极寻求全身系统治疗，减少死亡率。

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( 本文编辑：李贵存 )

Diagnosis and treatment of Kaposiform hemangioendothelioma of the hand

ZHU Jin, LI Chun, LIU Bo, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical features and the diagnosis and treatment of Kaposiform hemangioendothelioma ( KHE ) of the hand.MethodsFrom 2010 to 2013, 5 patients with KHE of the hand were treated in our department, including 4 males and 1 female. Their mean age was 4.6 years old ( range; 6 months-33 years ), among whom there was 1 adult patient of 33 years old and 4 infants. No abnormal coagulation function was found before the operation. Extended local resection of tumors were performed on all the patients.ResultsThe diagnosis of KHE was confrmed by the postoperative pathology. A multiple lobular and invasive growth pattern was observed in the tumors, and vascular endothelial cells were shown. The densely packed spindle-shaped tumor cells and sieve-like or slit-like blood vessels could be seen, with focal hyperplasia of glomeruloid structures. Bone destruction was found in some cases in the histological or radiographic examination. The immunohistochemical staining showed all the vascular markers were positive including cluster of differentiation ( CD ) 31, CD34, ( friend leukemia integration 1 transcription factor ) Fli-1 and Factor VIII. The smooth muscle antibodies ( SMA ) were focally positive and the focal expression of cytokeratin ( CK ) was noticed in 1 case. All the patients were followed up for a mean period of 18 months ( range; 12-25 months ). No recurrence was found but only in 1 patient at 1 year after the operation, who underwent surgery again.ConclusionsSimple extended resection of tumors is an effective method in the treatment of KHE of the hand, with excellent outcomes.

Sarcoma, kaposi; Neoplasm; Soft tissue neoplasm; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.018

R738.1

100035 北京积水潭医院手外科

李淳，Email: lichun_address@aliyun.com

2014-01-16 )