解剖型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折

郭永智 彭城 李连华 李绍光 赵建文 何红英 戴鹤玲 刘智

解剖型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折

郭永智 彭城 李连华 李绍光 赵建文 何红英 戴鹤玲 刘智

目的探讨解剖型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折的早期疗效。方法2009 年 6 月至2013 年 5 月，以 Acumed 解剖型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折 21 例。男 15 例，女 6 例；年龄 29～52 岁，平均 32.5 岁。左侧 8 例，右侧 13 例。桡骨头骨折均为新鲜闭合粉碎性骨折，其中 Mason III 型 8 例，Mason IV 型 6 例，肘部损伤“三联征”3 例，Essex-Lopresti 损伤 2 例，II 型 Monteggia 骨折脱位 2 例。受伤至手术的时间平均为 6.8 ( 3～14 ) 天。结果21 例均获 6～38 个月，平均 18.75 个月的随访。未见切口感染、桡神经损伤、假体松动、肘关节不稳、创伤性关节炎等并发症，肘关节功能满意。其中 2 例遗留肘关节轻度疼痛；5 例出现异位骨化，未对肘和前臂的运动造成明显影响。按照 Broberg 和 Morrey 肘关节功能评估标准进行功能评定：优 10 例，良 8 例，可 2 例，差 1 例，优良率为 85.7%。结论Acumed 解剖型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折有利于恢复肘关节的稳定、伸屈活动及前臂的旋转活动，可获得比较满意的疗效。

桡骨骨折；骨折，粉碎性；关节成形术，置换，肘；肘关节

桡骨头粉碎性骨折一直是临床治疗的难点，采用何种治疗方法也一直是困扰手术医生的难题[1]。合理的治疗直接关系到肘关节稳定性的重建、肘关节及前臂的功能恢复。传统的治疗方法是桡骨头切除术，但术后远期易出现肘外翻畸形、桡骨向近端移位、肘关节不稳以及下尺桡关节脱位等一系列并发症[2]。2009 年 6 月至 2013 年 5 月，我们采用Acumed 解剖型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折，取得比较满意的早期疗效。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 21 例，男 15 例，女 6 例；年龄 29～52岁，平均 32.5 岁。左侧 8 例，右侧 13 例。桡骨头骨折均为新鲜闭合粉碎性骨折，其中 Mason III 型8 例，Mason IV 型 6 例，肘部损伤“三联征” 3 例，Essex-Lopresti[3]损伤 2 例，II 型 Monteggia[4]骨折脱位 2 例。致伤原因：交通伤 9 例，坠落伤 7 例，摔伤 5 例。受伤至手术的时间平均为 6.8 ( 3～14 ) 天。

二、手术方法

臂丛麻醉或全麻，患者取仰卧位，患肢置于小桌上，上臂中部置气囊止血带。常规消毒、铺无菌巾。先对尺骨近端骨折或冠状突骨折进行复位和固定，恢复肱尺关节正常对合。尺骨近端骨折采用钢板螺钉或克氏针张力带进行固定；冠状突骨折以 2 枚克氏针固定，再采用套索缝合技术或缝合锚缝合前关节囊。桡骨头置换采用 Kocker 入路，维持前臂于旋前位，经肘肌和尺侧腕伸肌间隙显露肱桡关节，将尺侧腕伸肌向外尺侧副韧带复合体的上方牵开，外尺侧副韧带复合体对维持肘关节内翻和旋转稳定性非常重要，术中须注意保护。在桡骨头水平纵行分离桡侧副韧带和环状韧带，桡神经运动支 ( 骨间后侧神经 ) 绕行桡骨头。在显露过程中须注意保持前臂旋前位并避免切开旋后肌，以保护此神经。使用微型摆锯，尽可能靠近桡骨颈切除桡骨头，注意切除的桡骨长度最多不能超过 17 mm。将桡骨头碎块收集并拼合后，放到桡骨头尺寸测定环内，测量出桡骨小头的直径 (图1 )。使用锥形扩孔器逐级扩大桡骨颈髓腔，直至其与骨皮质紧密接触，所选假体柄的直径应比最终使用的扩孔器大0.5 mm。用平台锉磨平桡骨颈残端后，用颈高测量仪测量桡骨颈高度。按所测得的桡骨头的直径、假体柄的直径和桡骨颈的高度选择组装假体试模，插入桡骨颈内，被动活动肘关节，检查肱桡关节的稳定性和活动度，观察假体关节面与肱骨小头接触情况，各方向活动时两者是否接触良好，同时使假体关节面所受压力不应过大。根据假体试模尺寸组配植入的桡骨头假体，确保当前臂处于中立位、假体头和柄上的镭射光标与桡骨外侧对准时，植入桡骨头假体。术后修复关节囊、环状韧带、外侧副韧带复合体和伸肌腱止点，常规留置引流管。

三、术后处理

术后采用颈腕吊带制动。常规服用吲哚美辛25 mg / 次，3 次 / 天，连服 6 周，预防异位骨化的发生。术后 24～48 h 拔出引流管。Mason III 型骨折患者，术后第 2 天即开始在康复师的指导下进行肘关节屈伸被动训练，3～4 次 / 天，术后 1 周逐渐进行肘关节的主动伸屈活动；为了避免假体松动，术后4 周内前臂旋转以被动活动为主，术后 8 周进行前臂抗阻旋转练习。Mason IV 骨折及复杂损伤患者，术后使用长臂石膏托功能位固定 2 周，随后开始功能锻炼。

按照 Broberg 和 Morrey 肘关节功能评估标准[5]进行功能评定。

结 果

本组 21 例均获 6～38 个月的随访，平均 18.75个月。未见切口感染、桡神经损伤、假体松动、肘关节不稳、创伤性关节炎等并发症，肘关节伸屈及前臂旋转功能均良好 (图2，3 )。其中 2 例遗留肘关节轻度疼痛，但不须服用止痛药；5 例出现异位骨化，未对肘和前臂的运动造成明显影响。按照 Broberg 和 Morrey 肘关节功能评估标准进行功能评定：优 10 例，良 8 例，可 2 例，差 1 例，优良率为 85.7%。2 例功能评定为可的患者，1 例为肘部损伤“三联症”患者，肘关节伸屈活动度为 0°～20°～110°，旋前 50°、旋后 0°，肘关节活动时有轻度痛；1 例为 Essex-Lopresti 损伤患者，肘关节伸屈活动度为 0°～30°～120°，旋前 45°、旋后 30°。功能评定差的 1 例，为 II 型 Monteggia 骨折脱位，桡骨头假体近缘较冠状突外侧边缘高出 3 mm；尺骨近端骨折出现延迟愈合，肘关节伸屈活动度为 0°～40°～90°，前臂旋转只有 20°，因经济原因患者拒绝进一步治疗。

图1 A：患者桡骨头粉碎骨折的情况；B：桡骨头尺寸测定环，用于测量桡骨头的直径，包括 20、22、24、26、28 mm 5 种选择Fig.1 A: The case of comminuted fractures of the radial head; B: The sizing pockets were used to determine the head diameter, including 5 sizes ( 20, 22, 24, 26 and 28 mm )

图2 患者，男，36 岁；外伤致左前臂 Essex-Lopresti 损伤，桡骨头粉碎性骨折 A：术前左前臂 X 线片；B～C：术前左肘关节X 线正、侧位片Fig.2 A 36-year-old man had Essex-Lopresti injury on the left forearm caused by an accident and comminuted fractures of the radial head A: The preoperative X-ray film of the left forearm; B-C: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray flm of the left elbow

图3 A：术后左前臂 X 线片；B～C：术后左肘关节 X 线正、侧位片Fig.3 A: The postoperative X-ray flm of the left forearm; B-C: The postoperative anteroposterior and lateral X-ray flm of the left elbow

讨 论

一、桡骨头粉碎性骨折假体置换的必要性及适应证

目前 Mason III 型以上的桡骨头粉碎性骨折是临床处理的难点，切开复位内固定、桡骨头切除也一直是困扰手术医生进行桡骨头假体置换的难题。从解剖和生物力学角度分析，肱桡关节承受肘关节纵向负荷的 60%[6]，完整的肱桡关节对于维持前臂和肘关节外翻及轴向的稳定性非常重要。桡骨头切除后肘关节承受外翻应力的能力将下降 30%；如果肘内侧副韧带损伤，肱桡关节的完整性更是维持肘关节稳定的重要因素[7]。Smith 等[8]通过新鲜尸体标本研究发现，桡骨头切除或韧带损伤时，前臂纵向是不稳定的。文献报道[9-11]，Mason III 型骨折合并内侧副韧带损伤者高达 87%，内侧副韧带前束是限制外翻不稳定的主要因素，其损伤后桡骨头维持着肘关节的外翻稳定性，所以对于 Mason III 型骨折如行桡骨头切除，将会造成肘关节极度不稳定。Chantelot 和 Wavreille[2]认为，即使桡骨头骨折不合并韧带损伤，桡骨头切除后，虽近期并无明显影响，但是由于肘关节的正常生物力学机制发生了明显改变，远期将导致肘关节出现退行性改变并产生一系列的并发症，包括肘部疼痛、肘关节不稳定、肘关节屈伸及前臂旋转受限、桡骨向近端移位、下尺桡关节脱位和半脱位、肘外翻增大、迟发性尺神经炎等。Ring 等[12]的临床治疗研究发现，对桡骨头粉碎性骨折患者，勉强修复和因不能修复而切除的结果呈明显不满意的趋势。van Glabbeck 等[13]通过对尸体肘关节标本和临床研究发现，桡骨头假体置换的肘关节比单纯桡骨头切除或桡骨头骨折内固定重建的肘关节稳定。

桡骨头粉碎性骨折常常是肘关节及前臂复杂骨折脱位和韧带损伤的一部分[14-16]，其包括 ( 1 )肘关节损伤“三联征”；( 2 ) Essex-Lopresti 损伤(图2，3 )；( 3 ) 桡骨头骨折伴 MCL 复合体断裂和( 或 ) 肱骨小头骨折；( 4 ) 桡骨头骨折伴肘关节后脱位；( 5 ) 桡骨头骨折伴尺骨鹰嘴骨折后脱位 ( 后方Monteggia 损伤模式 )。有研究[17-19]证实，影响这些复杂损伤最佳预后的关键因素是桡骨头与肱骨小头的正确对位关系和外侧柱支撑的恢复与否。对这些复杂损伤应行桡骨头假体置换而不是切开复位内固定，因为周围软组织的损伤使得桡骨头和桡骨颈须承载更多的轴向、冠状面和矢状面的受力，而行内固定术可能会造成早期或晚期的内固定失效。

目前，对于桡骨头骨折行假体置换的适应证并没有很好的界定，但随着人们对桡骨头在肘关节运动学和负荷传导方面重要性认识的提高，对于 Mason III 型以上的桡骨头粉碎性骨折、合并肘部及前臂复杂骨折脱位和韧带损伤的桡骨头粉碎性骨折，采用假体置换已逐渐被临床医生所接受。

二、Acumed 解剖型桡骨头假体的特点

本组使用的解剖型桡骨头假体为美国 Acumed公司的产品，是组配式金属假体，金属假体不易被压缩，能有效恢复桡骨头对肱骨小头的生理刺激，阻止桡骨上移和下尺桡关节脱位[20]。假体由头、颈、柄三部分组成，允许假体柄与假体头自由组合，而且假体颈的长度根据术中需要可以调整，能够非常接近地复制患者自身桡骨头的解剖形态，有效恢复桡骨头对肱骨小头的生理刺激。假体头为钴铬合金材料，摩擦系数低，磨损小，能够有效地通过肱桡关节传导正常生理应力；有 5 个型号、直径大小分别为 20、22、24、26、28 mm；假体头为椭圆体外形，分左、右侧，外向偏移以适应尺骨的桡骨切迹，从而形成一种凸轮效应，使前臂在旋前时桡骨干向桡侧移位；关节面为略凹陷的盘状关节面，相对桡骨颈轴有 4° 左右的倾斜，假体植入后呈外高内低、后高前低，以便肘关节屈伸、前臂旋转时假体头与球形的肱骨小头有良好的接触。假体柄为钛合金材料，具有良好的生物相容性；柄长为 25 mm、尾端渐细，假体置入容易并具有抗弯曲稳定性；柄表面为磨砂面有利于与骨质的愈合，能够防止假体松动的发生，纵向凹槽增加了假体柄的抗旋转稳定性；假体柄有 5 个型号，直径大小分别为 6、7、8、9、10 mm。颈高有 4 个型号，分别为 ＋0、＋2、＋4、＋8 mm，可根据术中测得的颈高，组配合适的桡骨头假体，避免了假体置入后出现位置过高或过低现象的发生。根据术中所测得的假体头、柄、颈高 3 个数据组配桡骨小头假体，可形成 200 个组合，从而能够复制接近患者自身解剖形态的桡骨头假体，适应不同的个体差异、重建桡骨的长度，恢复良好的肱桡关节和上尺桡关节间的关系。

三、Acumed 解剖型桡骨头假体置换手术的注意事项

手术操作与预后有很大关系。为取得良好疗效，手术操作应注意以下几个问题：

( 1 ) Acumed 解剖型桡骨头假体系统最大可以置换桡骨近端部分的长度为 17 mm，所以术中应尽量靠近桡骨近端截去桡骨头；桡骨头的切除应与桡骨颈髓腔垂直，便于假体的完全打入；测量的桡骨头直径如果在两个尺寸之间，选择较小的直径。( 2 ) 假体柄直径的确定。使用锥形扩孔器 (图4 ) 逐级扩大桡骨颈髓腔，直到与骨皮质紧密接触。假体柄的直径应比最终使用的扩孔器大 0.5 mm，以确保柄与骨皮质紧压配合。( 3 ) 假体颈高的确定。用颈高测量仪 (图5 ) 测量颈高，测量过程中应注意冠状突与肱骨滑车保持接触，假体近缘和冠状突外侧边缘须保持在同一平面，颈高测量仪头部与肱骨小头接触满意。假体高度的确定非常重要，假体位置过高导致肱桡关节填塞可使肱骨小头过度磨损出现肘关节疼痛、活动受限，而假体位置过低，植入后无法与肱骨小头接触则会出现肘关节内、外翻不稳定和后外侧旋转不稳定，也就失去了桡骨头假体置换的意义[21]。( 4 ) 假体型号的选择。根据术中所测得的假体头、柄、颈高 3 个数据组配桡骨头假体试模(图6 )。安装假体试模后，术中直视假体近缘应和冠状突外侧边缘在同一平面；C 形臂透视检查，肱尺关节的内、外侧间隙应平行等宽；肘关节屈伸和前臂旋转活动时，假体与肱骨小头及尺骨近端桡骨切迹的对合关系好，这样就可以确认所选择的假体既不过高也不过低。( 5 ) 假体的安装及韧带与软组织的正确处理。确定好桡骨头假体各部件的尺寸后，组配桡骨头假体，维持前臂旋转中立位，确保桡骨头和干上的镭射光标与桡骨外侧对准，将假体打入髓腔。再次直视和透视下检查桡骨头假体的高度，确保假体近缘和冠状突外侧边缘齐平，误差不超过 2 mm，并确保与肱骨小头及尺骨近端桡骨切迹的对合关系 (图3 )。环状韧带是保证肱桡关节稳定的前提，采用爱惜邦不可吸收缝线加强缝合修补。对于内、外侧副韧带的损伤，用缝合锚或爱惜邦不可吸收缝线缝合修复，以利于术后关节的稳定与功能锻炼。

图4 锥形扩孔器，用于确定假体柄的直径，包括 6、7、8、9、10 mm 5 种选择Fig.4 The tapered reamer was used to determine the implant stem diameter, including 5 sizes ( 6, 7, 8, 9 and 10 mm )

图5 颈高测量仪，用于测量颈高，包括 +0、+2、+4、+8 mm 4 种选择Fig.5 The collar height gauge was used to determine the overall length of the radius, including 4 sizes ( +0, +2, +4 and +8 mm )

图6 根据所测得的 3 个数值进行假体组配Fig.6 Implant assembly according to the 3 measured values

Acumed 解剖型桡骨头假体是组配式金属假体，由头、颈、柄三部分组成，具有假体头与假体柄自由组合、颈的长度可以调整的优势，根据需要可以组配 200 种不同的桡骨头假体，以适应不同的个体差异，从而能够非常接近地恢复患者自身桡骨头的解剖形态，确保肘关节的稳定性，有效地恢复肘关节的生物力学性能。

本组 21 例最终随访时肘关节伸屈及前臂旋转功能均良好恢复，无假体松动、肘关节不稳、创伤性关节炎等并发症，优良率达到 85.7%，本研究结果表明 Acumed 解剖型桡骨头假体置换在治疗 Mason III 型以上的、合并肘部及前臂复杂骨折脱位和韧带损伤的桡骨头粉碎性骨折中可以取得满意的临床治疗效果。 尽管临床上也有类似报道并取得了很好的短期疗效[22-23]，但总体的病例数少，随访时间短，此种假体的远期疗效还有待于进一步地积累病例和进行长期临床随访来进行评估。

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( 本文编辑：李贵存 )

Anatomic radial head prosthesis replacement for comminuted radial head fractures

GUO Yong-zhi, PENG Cheng, LI Lian-hua, LI Shao-guang, ZHAO Jian-wen, HE Hong-ying, DAI He-ling, LIU Zhi. PLA Institute of Orthopedics, Beijing Army General Hospital, Beijing, 100700, PRC

ObjectiveTo explore the early clinical results of anatomic radial head prosthesis replacement in the treatment of comminuted radial head fractures.MethodsFrom June 2009 to May 2013, a total of 21 patients underwent Acumed anatomic radial head prosthesis replacement for comminuted radial head fractures, including 15 men and 6 women, whose mean age was 32.5 years old ( range; 29-52 years ). There were 8 cases on the left side and 13 cases on the right side. All were fresh closed fractures. According to the Mason classifcation, there were 8 cases of type III, 6 cases of type IV, 3 cases of terrible triad injury of the elbow, 2 cases of Essex-Lopresti injury and 2 cases of posterior olecranon fracture-dislocation of Monteggia type II. The operation was performed at 6.8 days after the injury on average ( range; 3-14 days ).ResultsAll the patients were followed up for an average period of 18.75 months ( range; 6-38 months ). No incision infection, radial nerve injury, prosthetic loosening, elbow instability or traumatic osteoarthritis was found. There were 2 cases of mild pain in the elbow joint. Heterotopic ossifcation was found in 5 cases, but no distinct limitation of locomotion of the elbow and forearm was noticed. According to the Broberg and Morrey rating system, the results showed 10 excellent cases, 8 good, 2 fair, and 1 poor. The excellent and good rate was 85.7%.ConclusionsAcumed anatomic radial head prosthesis replacement is an effective method in the treatment of comminuted radial head fractures, which can better restore the stability, fexion and extension of the elbow and the rotational motion of the forearm, with satisfactory clinical results.

Radius fractures; Fractures, comminuted; Arthroplasty, replacement, elbow; Ebow joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.006

R683.4

100700 北京军区总医院创伤骨科研究所

刘智，Email: liuzhi.8002@163.com

2014-01-17 )