利用椎管内残留神经根修复臂丛神经损伤10 例远期随访报道

薛云皓 王树峰 李文军 杨勇

利用椎管内残留神经根修复臂丛神经损伤10 例远期随访报道

薛云皓 王树峰 李文军 杨勇

目的报道利用椎管内残留神经根修复臂丛神经损伤 10 例的随访结果。方法2002 年 2 月至 2006 年 6 月，我院收治的 13 例臂丛神经损伤患者，CTM 显示：部分已损伤的神经根仍存在椎管内神经前后根；而探查锁骨上臂丛神经时，在椎孔外找不到相应的具正常结构的神经根近端。通过打开椎管将椎管内残留的神经根，用腓肠神经桥接进行神经修复。术后至少随访 3 年者 10 例，分别为 C54 例，C5～63 例，C61 例，C71 例，C8～T11 例。结果10 例均在其椎管内找到了具有正常结构的神经根近端，C5修复肩胛上神经和 C5神经远端各 1 例，C5修复腋神经 1 例，C5修复正中神经内侧头 1 例，C6修复上干前股 1 例，C7修复内侧束 1 例，C5～6分别修复上干后股、肌皮神经 1 例，C5～6分别修复上干后股、上干前股 1 例，C5～6分别修复肩胛上神经、上干前股 1 例，C8～T1共同修复正中神经内侧头 1 例。术后随访 45～68 个月，平均 54 个月。10 例修复神经所支配肌肉的肌力均达 3～4 级，且肩外展、屈肘活动自如，不须进行特别锻炼。结论通过椎管内壁丛神经探查，可将传统手术放弃的椎管内残留神经根找到打开椎管对损伤神经根的近端进行修复，这将为臂丛神经根性损伤的修复提供理想的动力神经源；且通过打开椎管依据臂丛神经的解剖结构进行修复，有利于臂丛神经治疗效果的提高。

臂丛；创伤，神经系统；脊神经根；治疗结果

臂丛神经损伤的治疗是临床困难之一，尽管健侧 C7、膈神经、肋间神经移位等术式的发明取得一定的效果，但是动力神经源缺乏、神经移位后大脑支配中枢转化不良等仍然是制约疗效的重要因素。因此如何寻找更多的动力神经源、且不影响供区功能成为提高疗效的重要部分。臂丛神经的 C5、C6神经根在椎间孔处的固定韧带较坚固，当创伤暴力作用于臂丛神经根部时，C5、C6神经根在椎间孔处断裂常见，C5神经根的损伤此情况尤甚[1]。另外，靠近椎间孔处的陈旧性臂丛神经锐器伤也可见到。王树峰等[2]通过解剖研究已证实，椎管内神经前根的长度及神经纤维数目均可支持其作为动力神经源，并已经运用于临床。在此基础上，2002 年 2 月至2006 年 6 月，我们对椎管内有正常结构的神经根、而探查锁骨上臂丛神经时找不到椎孔外正常结构神经根近端的臂丛神经损伤 13 例进行了椎管内臂丛神经探查与修复。其中 10 例术后随访至少 3 年，其临床效果较好，现报道如下。

材料与方法

一、一般资料

本组 10 例，男 9 例，女 1 例；年龄 3～34 岁，平均 18 岁。伤后 1～6 个月，平均 4 个月。摩托车祸 5 例，机器皮带绞伤 1 例，自制吹风机绞伤1 例，此 7 例均为全臂丛神经损伤；颈部多处刀砍伤 3 例，其中 2 例为上、中干完全损伤，均伴有同侧膈神经及副神经损伤，1 例为单纯上干完全损伤。术前根据临床查体、电生理检测进行诊断，并进行 CTM 及 MRI 检查判断椎管内有残留神经根。

二、手术方法

患者首先健侧卧位，颈、肩背、上胸部常规消毒，铺单后改仰卧位，并消毒铺单、双下肢，备用。患侧锁骨上横切口探查臂丛神经，显露臂丛神经并追踪至椎间孔。如果已损伤的神经根近端在椎孔外无正常结构，而 CTM 显示其椎管内相应的神经根结构正常，则判定相应的神经根在椎间孔段断裂，决定术中通过打开椎管将残留的神经根找到并利用其进行神经修复，或者将受区神经预置在皮下，二期打开椎管进行神经修复。

将患者改为健侧卧位，颈椎后正中切口，以行椎管内探查的神经根相对应的棘突为中心纵行切开皮肤，暴露患侧相应的椎板和关节突外缘，咬除其上位半侧椎板，打开硬脊膜及蛛网膜，探查相应神经根的前后根丝，如果神经根存在，再用微型磨钻磨除相应关节突的内侧半。切除神经后根，显露前根，尽量靠椎孔切断前根，前根近端作为动力神经源。测量前根到受区神经的距离，取腓肠神经进行桥接，并根据所需修复神经的粗细将腓肠神经束电缆式编好备用。在头戴式显微镜下，先将残留神经前根与腓肠神经端用 8-0 的 Prolene 线吻合，修复硬脊膜并将桥接神经的外膜与硬脊膜固定(图1～5 )。桥接神经患侧颈部肌肉的深层、椎板、关节突及横突的背面，引至锁骨上切口内，并在手术显微镜下与受区神经，如肩胛上神经、肌皮神经、正中神经内侧头等进行吻合。如果受区神经为肌皮神经、正中神经内侧头，则再做锁骨下臂丛神经探查切口。术后将肢体连带颈部用支架固定于上肢内收、屈肘 90°、颈部中立位，固定 6 周。

结 果

本组 10 例术后随访 45～68 个月，平均 54 个月。其颈部活动均良好，X 线平片及 CT 扫描示：8 例颈椎稳定性未见明显异常，2 例示开窗椎板对应的椎体及上、下位椎体前沿均有骨赘增生。

利用 C5、C6残留神经根修复上干及其分支的7 例中，只有 2 例目标肌肉为 3 级，其余 5 例均达到 4 级，且靶肌肉主动运动时无须有传统神经移位时的连带运动；C5残留神经根修复正中神经内侧头屈指浅肌肌力达 4 级，屈指深肌肌力 3 级，拇短展肌肌力也恢复至 3 级；C7、C8、T1残留神经根修复正中神经内侧头 2 例的中屈指浅肌肌力达 4 级，屈指深肌肌力 3 级，结果较为理想 (表1 )。

图1 后正中入路Fig.1 The posterior median approach

图2 切开硬脊膜Fig.2 The endorhachis was cut open

图3 显露椎管内残留的神经根Fig.3 The intraspinal nerve root stumps were exposed

图4 切除后根，用腓肠神经桥接前根Fig.4 After the removal of the posterior nerve root, the sural nerve was used to bridge the anterior nerve root

图5 术前 CTM 显示椎管内神经根结构正常Fig.5 The preoperative CTM showed normal structure of the intraspinal nerve root

表1 椎管内残留神经根及修复情况表Tab.1 Intraspinal nerve root stumps and the corresponding repair

讨 论

Nagano 等[3]将臂丛神经损伤部位分为四区五个部位：Zone I ( 椎管内段 )、Zone II A ( 椎间孔段根损伤 )、Zone II B ( 椎孔外根性损伤 ) 以及 Zone III & IV ( 干和束损伤 )。由于 C5～C6神经根在椎间孔处的固定韧带结构坚强，而 C8～T1神经根的固定韧带较弱、有时缺失。当创伤暴力作用于臂丛神经根时，C8～T1神经根的固定韧带容易拉断，牵拉力继续向椎管内传递，其断裂部位多在 Zone I ( 节前损伤 )，而 C5～C6神经根的断裂除发生在 Zone I 外，其固定结构处断裂或远断裂更常见。因此即便是全臂丛神经损伤，也不是所有神经根都为撕脱伤。最常见的神经根损伤类型为 C5～C6为椎孔外断裂 ( 节后损伤 )、C8～T1神经根为撕脱伤 ( 节前损伤 )，约占60%，而 5 个神经根均为撕脱伤者只占 40%[4]。即使椎孔外可找到神经根近断端，但为了获得足够的吻合长度，切除残段瘢痕往往不彻底。Malessy 等[5]报道 25 例应用 C5～C6残留的神经根作为动力神经源进行神经修复，术中对残留的神经根进行快速冰冻切片检查，发现残留神经根的有髓神经纤维数目比正常的对照组下降约 50%，有髓神经纤维所占面积由 46% 降至 13%，神经纤维平均直径由 7.4 μm 降至 3.6 μm。虽然其重建屈肘功能的优良率达 74%，但重建肩外展的优良率仅为 42%。该结果提示利用椎孔外残留神经根作为动力神经源，其质量欠佳，主要原因有椎孔外神经根残留的长度有限，加之椎骨的阻挡，致使神经根难以切至正常结构部位。

在目前臂丛神经损伤的治疗中，单纯上干损伤一般采用副神经移位重建肩胛上神经及尺神经束支移位重建肌皮神经功能，该方法治疗效果肯定，但需要来源神经与目的神经之间的大脑支配中枢再转换，同时也会损伤供体神经的功能；而在全臂丛神经损伤的治疗中，动力神经源的缺乏更是制约治疗的重要因素，尤其是当患侧同时伴有膈神经、副神经损伤时。如何寻找更多的动力神经源仍是目前研究的主要课题之一。近年来快速螺旋 CT 的应用，使CTM 能够较准确地显示椎管内臂丛神经前后根结构的完整性。王树峰等[6]对 25 例臂丛损伤患者进行了CTM、手术探查及术后随访，结果证实 CTM 术前诊断的准确率达 90% 以上。Carvalho 等[7]对 25 例臂丛损伤患者术前行 CTM 检查，然后行椎管内臂丛神经探查手术，通过椎管内探查，证实 CTM 诊断的准确率达 85%。在术前诊断为全臂丛神经撕脱伤的患者中，有 30% 的 C5～C6椎管内有完整的神经根残留。从理论上讲，利用残留神经根来修复其远端延续的受损神经，或增加动力神经源是可行的。因此，对于 CTM 证实椎管内有完整的神经前后根存在，而传统的锁骨上臂丛神经探查难以在椎孔外找到正常结构的神经根近端时，可通过打开椎管或打开椎间孔段找到残存的神经根并进行神经修复。我们通过颈椎后路将患侧半椎板部分咬除并通过打开硬脊膜、蛛网膜，直视下观察神经前后根，并将相应神经根对应椎间孔的关节突内侧用微型磨钻磨掉，切除后根，可清楚显露神经前根，位于椎间孔段的神经根已明显较椎管内段的神经根浅出，故在此处进行神经吻合时较椎管内段方便，同时可避免为显露神经前根而牵拉脊髓，以防止脊髓损伤。

通过椎管内臂丛神经探查，可找到传统手术放弃的椎管内残存的神经根，为臂丛神经损伤的修复提供了更多的动力神经源。另外，通过打开椎管找到残存的神经根并通过神经桥接恢复其连续性，术后上肢功能的恢复可避免神经移位术后大脑支配中枢再转换的反复训练，有利于神经修复术后肢体功能的恢复。

打开椎管能否准确地找到残存神经根是手术成功的关键，本组 10 例均找到了神经根，但 1 例术前CTM 判定椎管内 C5～7均有残存的神经根，而打开椎管后仅发现 C5神经根存在。而 C6神经前后根处为异常增生的血管及纤维束，造成了术前 CTM 的假阳性。因此术前须仔细阅片，只有当同一神经根的充盈缺损在多平面清楚地显示且形状与健侧相似时，才可断定椎管内有完整的神经根残存，同时须结合MRI 检查确认，对有怀疑者应放弃椎管内臂丛神经根的探查。另外，打开半椎板是否会影响颈椎的稳定性是一个值得关注的问题。通过对 10 例术后的查体以及 X 线平片、CT 复查，尚无此迹象，但最终结果仍需远期随访及更多病例的支持。

[1] Gilbert A. Brachial plexus injuries. Published in Association with the Federation Societies for Surgery of the Hand, 2001: 1-15.

[2] 王树峰, 李玉成, 李忠哲, 等. 椎管内修复臂丛神经损伤的解剖及临床应用研究. 中华骨科杂志, 2007, 27(5):341-346.

[3] Nagano A, Ochiai N, Sugioka H, et al. Usefulness of myelography in brachial plexus injuries. J Hand Surg Br, 1989, 14(1):59-64.

[4] Brophy RH, Wolfe SW. Planning brachial plexus surgery: treatment options and priorities. Hand Clin, 2005, 21(1):47-54.

[5] Malessy MJ, van Duinen SG, Feirabend HK, et al. Correlation between histopathological findings in C-5 and C-6 nerve stumps and motor recovery following nerve grafting for repair of brachial plexus injury. J Neurosurg, 1999, 91(4):636-644.

[6] 王树锋, 张友乐, 常万绅, 等. CTM诊断臂丛神经根损伤的临床研究. 中华骨科杂志, 2003, 23(12):728-731.

[7] Carvalho GA, Nikkhah G, Matthies C, et al. Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of computerized tomography myelography and magnetic resonance imaging. J Neurosurg, 1997, 86(1):69-76.

( 本文编辑：代琴 李贵存 )

Intraspinal nerve root stump repair for brachial plexus injuries: a long-term follow-up report of 10 cases

XUE Yun-hao, WANG Shu-feng, LI Wen-jun, YANG Yong. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo report the follow-up results of 10 cases of intraspinal nerve root stump repair for brachial plexus injuries.MethodsFrom February 2002 to June 2006, 13 patients with brachial plexus injuries were adopted. The computed tomographic myelography ( CTM ) showed there were still injured nerve roots in the anterior and posterior nerve roots. The supraclavicular brachial plexus was explored, but no corresponding proximal nerve roots with normal structures were found outside the vertebral foramen. The spinal canal was opened, and then the nerve root stumps within it were repaired by the sural nerve graft. All the patients were followed up postoperatively, and 10 of them were followed up for more than 3 years, including 4 cases of C5, 3 cases of C5-6, 1 case of C6, 1 case of C7and 1 case of C8-T1.ResultsThe proximal nerve roots with normal structures within the spinal canal were found in 10 cases. The nerve roots of C5were used to repair the suprascapular nerve in 1 case, the distal C5nerve root in 1 case, the axillary nerve in 1 case and the medial part of the median nerve in 1 case. The nerve roots of C6were used to repair the anterior division of the superior trunk in 1 case. The nerve roots of C7were used to repair the medial cord in 1 case. The nerve roots of C5and C6were used to repair the posterior division of the superior trunk and the musculocutaneous nerve respectively in 1 case. The nerve roots of C5and C6were used to repair the posterior division and the anterior division of the superior trunk respectively in 1 case. The nerve roots of C5and C6were used to repair the suprascapular nerve and the anterior division of the superior trunk respectively in 1 case. The nerve roots of C8and T1were used to repair the medial part of the median nerve together in 1 case. The average follow-up period was 54 months ( range; 45-68 months ). The muscle strength innervated by the repair nerve was recovered to grade 3-4. The shoulder abduction and the elbow fexion were fexible, and special exercises were not necessary.ConclusionsAs to brachial plexus injuries with the nerve roots ruptured around the vertebral foramen and with the nerve roots ruptured outside the vertebralforamen but with low-quality proximal nerve roots or no reliable agreement due to the close location, the spinal canal should be opened in order to repair the injured proximal nerve roots. Hence, an ideal dynamic nerve source can be obtained for the repair of brachial plexus injuries. The repair should be performed based on the anatomical structure of the brachial plexus, and the treatment outcomes will be improved.

Brachial plexus; Trauma, nervous system; Spinal nerve roots; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.008

R651.3

100035 北京积水潭医院手外科

王树峰，Email: wangshufeng1964@yahoo.com.cn

2014-01-21 )