PPH术治疗重度痔病48例回顾与体会

张 勇

（铜陵市第四人民医院，安徽 铜陵 244000）

痔是最常见的肛肠疾病，常规治疗多以保守为主，但重度痔病患者目前多主张手术治疗。自1998年Longo[1]成功施行了首例吻合器痔上粘膜环切术（PPH）后，现已逐渐发展成为治疗Ⅱ-Ⅲ度内痔、环状痔和部分Ⅳ度内痔等重度痔病的优选术式。我院自2006年开始采用PPH治疗重度痔病共48例，疗效满意，现总结报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组48例，男19例，女29例；年龄37-72岁，平均58岁；病史5-46年，平均17年；病情分类Ⅲ度39例，Ⅳ度9例。主要症状为所有病例均有肛门不适、便血及痔团脱出。48例均经过保守治疗，其中10例曾行过痔切除术。

1.2 术前准备

常规术前准备，包括血常规，尿常规，大便常规，肝肾功能，凝血象，心电图，胸片等。术前一天口服石蜡油或蕃泻叶，术晨清洁灌肠。

1.3 手术方法

采用椎管内麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾。充分扩肛后置入肛门扩张器并以7号丝线固定，退出内芯；插入荷包缝合肛窥镜，距齿状线上3-4cm处9点及3点位置进针，顺时针做直肠粘膜下层双荷包缝合。将吻合器抵钉座导入直肠内荷包缝合上方，将荷包线在抵钉座的中心杆上收紧打结，从缝线导出杆将缝线从吻合器两侧孔中拉出。适度拉紧缝线，将脱垂并拟切除的粘膜组织尽量多地拉入吻合器头部空腔；女性病人常规检查阴道后壁是否有误缝。在持续牵引荷包线的同时旋紧吻合器，击发吻合器并保持闭合状态30-60秒钟，同时完成肛垫上方及粘膜下层组织的切除和吻合。退出吻合器，观察吻合口有无活动性出血，必要时缝扎止血。退出肛门扩张器，外辅料固定。

1.4 术后处理

术后第一天进流质或半流质饮食；口服石蜡油或麻仁丸软化大便；便后用温热1:1000高锰酸钾液坐浴；给予抗生素3-5天以预防吻合口感染。

2.结果

本组病例手术时间25-55分钟，平均43分钟；术后住院时间3-7天，平均5.8天；出院时痔团完全回缩45例，外痔团回缩不明显3例；术后并发症有吻合口出血1例，肛周疼痛12例，尿潴留22例。随访12月无复发、大便失禁、肛门狭窄及肛周脓肿等并发症，患者对手术效果的满意率为95.8%。

3.讨论及体会

1975年Thomson[2]提出痔是人人皆有的正常解剖结构，是肛垫病理性肥大、下移的表现。对痔病进行适度的治疗，其目的以减轻或消除症状为主，尽量保留肛垫及肛管直肠的生理功能。1998年Longo[1]首先报道用PPH技术以治疗痔，获得满意的临床疗效。PPH术与传统的痔切除术方法不同，它并不是直接处理痔本身，而是用一种特殊的器械，将痔上方直肠粘膜脱垂带做环形切除，同时也阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，从而消除痔病发生的根源，因而效果比较理想。

3.1 把握好手术各个环节，防止和减少并发症

PPH术方法并不复杂，但每个步骤都会影响到手术效果[2]。手术过程中力求做到：（1）树立以病人安全及治疗效果为第一的原则，把握好每个环节，重在手术完美，不追求手术时间。（2）肛门扩张要充分适度，可避免或减少肛门括约肌痉挛，有利于术后排便通畅。（3）在做荷包缝合时要在齿状线以上3-4cm处，深度达粘膜下层，注意勿反复进针或缝合过深导致局部血肿或吻合口狭窄。（4）收紧吻合器时需持续适度的牵拉荷包线，过紧可致粘膜切除过多引起环切止血不充分，过松可致环切组织切除不足，引起术后复发或痔团回缩不明显。（5）女性患者击发吻合器前应常规探查阴道后壁是否有误缝，防止术后出现直肠阴道瘘。

3.2 手术并发症及其处理

本组病例术后并发症有尿潴留22例，吻合口出血1例，术后肛门疼痛12例，均经适当处理后而缓解。（1）尿潴留是PPH术后最常见的并发症[3],原因多与麻醉或肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关，老年患者前列腺肥大等因素也可影响。术后鼓励患者早期下床活动，采用局部热敷膀胱区及膀胱按摩等措施，一般均能自行排出，若仍不能排出给予留置尿管。对老年病人术前可常规留置尿管。（2）术后出血，有作者报道[4]术后出血也是常见的并发症，但本组只有1例发生于术后第二天于排便后出血，出血量约30ml，给予凡士林纱条局部压迫后出血停止，考虑与大便经过吻合口造成局部损伤所致。（3）术后肛门疼痛，理论上讲PPH术吻合口位于齿状线上3-4cm，该处直肠粘膜受内脏神经支配，术后患者几乎没有疼痛之感。实际上术后仍有部分病人出现肛周疼痛。本组发生12例术后肛周痛 （占25%），主要原因与吻合口位置靠近齿状线和血栓性外痔嵌顿水肿有关[5]，另外手术中过分扩肛、肛周损伤、操作不细等都有可能引起术后肛周痛。建议荷包缝合不要过低，吻合口应在齿状线以上3-4cm处；手术操作尽可能轻柔；对手术中不能还纳的血栓性外痔一并行外剥内扎术，对预防术后肛周痛有一定的效果。一般给予止痛对症处理后疼痛均能缓解。

3.3 PPH术效果的评价

PPH环形切除的粘膜为非开放性伤口，创伤小、出血少、术后恢复快。本组48例，有45例经一次手术而得以治愈，另3例外痔团回缩不明显，可能与吻合口过高，痔上直肠粘膜切除的宽度不够，肛垫悬吊不充分有关。在对脱垂严重伴纤维化的病人，吻合后可将不回缩的痔团一并切除以防止外痔团不回缩。PPH术治疗痔的另一大优势即为复发率低，据姚礼庆等[6]对226例手术患者中的186例有效随访均未见复发，张日平[4]等对672例PPH手术后随访，只有2例在术后6个月，13个月因复发而来院就诊。我院48例随访12个月，未见复发、大便失禁、肛门狭窄及肛周脓肿等并发症；45例治疗患者原有症状完全消退，3例外痔团突出回缩不明显的患者，原有症状也有明显改善，患者对手术效果评价满意率达95.8%。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease of reduction of mucosa and hemorrhoids pralapse with a circular suturing derice:a new procedure.proceeding of the sixth world congress of endoscopic surgery[J].Rome Italy,1998,（7）:782.

[2]Thomson WHF.Thenatureof hemorroids[J].Br JSurg，1975,（65）:542-552.

[3]Pescater M.pain after stapled hemorrhoidectomy[J].Lancet,2000,（356）:2188.

[4]张日平，等.吻合器痔上黏膜环切手术常见并发症及预防[J].哈尔浜医科大学学报，2009,43（5）：490-492.

[5]姚礼庆.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策[J].中国实用外科杂志，2006,26（3）：223.

[6]姚礼庆，等.吻合器痔上黏膜钉手术治疗重度痔疮226例[J].世界华人消化杂志，2004，（4）：917-919.